Diversiteit als Rode Draad: Het Integreren van Culturele Sensitiviteit in de Opleiding tot Psychotherapeut

Je bent ook al jarenlang bezig met vluchtelingen en met diversiteit. Hoe denk je dit in de opleiding vorm te geven?

Dit is een van de belangrijkste missies van mijn opleiderschap. Het wordt echt belangrijk gevonden om de opleiding diversiteits-sensitief te maken. Hierbij ligt de focus met name op culturele diversiteit, maar er moet ook veel meer aandacht komen voor andere vormen van diversiteit. 

Onderwerpen als evidence-based werken en eHealth zijn al rode draden die door de opleiding verweven zijn. Diversiteit zal hier als een andere belangrijke rode draad aan worden toegevoegd. Het is een van mijn belangrijkste opdrachten om dat vorm te geven.

Hoe moet ik dat dan concreet voor me zien? Diversiteit is natuurlijk heel breed.

Wat we in ieder geval willen doen, is dit samen met docenten en opleidelingen vormgeven. Het is dus niet iets dat top-down wordt opgelegd, maar iets waar we echt proberen met alle betrokkenen te kijken waar de behoeften liggen en hoe we aandacht kunnen hebben voor knelpunten en obstakels om deze zo goed mogelijk op te lossen. Concreet betekent dit dat er in alle verschillende cursussen binnen de opleiding altijd aandacht is voor diversiteit, of het nu gaat om casuïstiek, literatuur, oefenmateriaal, of toetsen.

Diversiteit moet geïntegreerd zijn in de opleiding en uiteindelijk in het denken en handelen van de psychotherapeut. Het is niet iets wat je af en toe doet en ‘afvinkt’, maar iets dat in de attitude van de psychotherapeut wordt geïntegreerd.

En waar komt jouw belangstelling voor diversiteit vandaan?

Ik ben destijds eigenlijk met culturele diversiteit in aanraking gekomen naar aanleiding van de Bijlmerramp. Ik was toen werkzaam in Amsterdam, in de regio Zuidoost, waar de ramp zich voltrok. Toen werd duidelijk dat er veel verschillende culturele groepen waren die allemaal op hun eigen manier met de gevolgen van de ramp omgingen en behoefte hadden aan hulpverlening. Maar tegelijkertijd bleek dat de lokale RIAGG (Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg) daar niet altijd goed op toegerust was. Ook breder gezien sloot de hulpverlening minder goed aan bij allerlei verschillende culturele hulpbehoeften. Toen is mijn belangstelling hiervoor echt ontstaan.

Kun je een voorbeeld geven van hoe de hulpvragen verschilden van het aanbod van de RIAGG op dat moment? Wat waren de behoeftes van die mensen?

Over het algemeen had de RIAGG een specifiek aanbod gericht op mentale klachten. Maar bij veel mensen zag je een sterke verwevenheid van mentale problemen, somatische klachten en maatschappelijke problemen. Er was ook veel behoefte aan aandacht voor de invloed van familie, en de culturele gemeenschap. Daar was binnen de lokale RIAGG misschien minder ruimte voor, of in ieder geval was er binnen de reguliere protocollen en behandelmethodieken nauwelijks aandacht voor.

Sinds die tijd is natuurlijk ook best veel veranderd. Is dat dan toch nog niet voldoende? Moet dat nog doorontwikkeld worden in het aanbod van RINO of in andere opleidingen?

Het is schokkend om te zien dat er 30 jaar geleden al zoveel over bekend was en ook wel incidenteel aandacht voor was, maar dat op een of andere manier die aandacht ook weer verslapt. Dat zie je ook bij onderzoek en onderzoeksfinanciering. De afgelopen 30 jaar heb ik gemerkt dat de aandacht voor diversiteit in golven komt. Binnen de GGZ en ook binnen opleidingen aan de universiteit en bij RINO is het nooit echt goed verankerd en geïntegreerd geraakt. Ik coördineer al jarenlang een cursus aan de Universiteit Utrecht, "Diversiteit in de GGZ", maar het is nooit iets dat geïntegreerd is in de reguliere Psychologie opleiding. Het is altijd een bijvak gebleven, met zeker veel belangstelling, maar moeilijk om echt te verankeren. Nu is het gewoon een vanzelfsprekend iets om het in het hele curriculum te verwerken. Dus ja, het is meer nodig dan ooit.

En hoe moeten we dat dan doen? Zou het dan bijvoorbeeld verplicht moeten zijn?

Dat is altijd ingewikkeld. Maar in ieder geval moet het geen apart vak meer zijn. Het moet echt geïntegreerd zijn binnen alle reguliere cursussen die je binnen een opleiding bij RINO of de universiteit aanbiedt. Er moet systematisch aandacht zijn voor dit thema. Het is belangrijk dat je je bewust bent van dit onderwerp, er oog voor hebt, en concreet weet hoe je ermee aan de slag kunt gaan, waar je op moet letten en wat je kunt doen als aspecten van diversiteit een belangrijke rol spelen. Daar moet je tijdens een opleiding voor worden klaargestoomd, dus dat betekent vanaf het begin systematische aandacht zodat het vanzelfsprekend wordt vanuit dat perspectief te denken en te handelen.

Wat voor soort sensitiviteit moet een psycholoog of psychotherapeut volgens jou hebben?

Als zorgprofessional heb je verschillende competenties, kennis en attitudes. Binnen al die niveaus is het belangrijk om aandacht voor diversiteit te hebben. Je kunt bijvoorbeeld aan het begin van een behandeling of intakeprocedure dat thema veel nadrukkelijker naar voren brengen. Dat kan aan de hand van het Culturele Interview, een concrete manier om als behandelaar bewust en expliciet met je cliënt te spreken over het belang van context en aspecten van identiteit die een rol spelen in de klachten en het ontstaan en standhouden daarvan, en vooral ook de verwachtingen over de behandeling.

De culturele formulering is in de DSM-IV voor het eerst verschenen en nog wat uitgebreider aan bod is gekomen in de DSM-5. Het gaat ook over bijvoorbeeld ziekteverklaringen en als je naar het Cultural Formulation Interview in de DSM-5 kijkt gaat het vooral over het persoonlijk perspectief. Wat kom jij daarvan tegen in je eigen praktijk als psychotherapeut? En hoe moet je dat concreet voor je zien, hoe kunnen mensen anders gaan kijken naar bijvoorbeeld psychotrauma?

Het systeem of de groep waartoe je behoort kan bij mensen met een migratieachtergrond een nadrukkelijke rol spelen. Het is belangrijk dat je de behandeling niet te individueel inzet, maar ook voldoende oog hebt voor het systeem of de context. Verklaringsmodellen kunnen ook verschillen; mensen hebben soms een ander idee over waarom trauma's of ingrijpende levensgebeurtenissen hen zijn overkomen. Dit kan bijvoorbeeld meer religieus georiënteerd zijn. Dan heb je een ander perspectief op je klachten en verwachtingen over de behandeling. Het is goed om daar kennis van te hebben en hierover met je cliënt in gesprek te gaan. Als je dat niet doet is het risico dat je uiteindelijk een onvoldoende basis voor een goede behandeling hebt en de cliënt verliest. De motivatie van de cliënt kan steeds geringer worden.

Denk je dat het bewustzijn over het belang van diversiteit bij de huidige generatie psychologen die nu in opleiding zijn wel aanwezig is?

Misschien het bewustzijn wel, maar hoe je er daadwerkelijk iets mee doet in je professie is een andere stap. Dat is iets waar een opleiding een proactieve rol in moet spelen om dat aan te reiken en te stimuleren, zodat je het werkelijk handen en voeten kunt geven in de behandelpraktijk. Er zijn nog grote stappen te maken.

Als het over evidence-based behandelingen gaat wordt er weinig rekening gehouden met diversiteit. Over het algemeen is onderzoek vooral gebaseerd op een witte populatie. Is dat ook iets waar je aandacht voor vraagt in de opleiding?

Ja, zeker. Je moet kritisch kijken naar de evidentie die er is, waar die precies op gebaseerd is en of die ook toepasbaar is bij mensen met een niet-westers profiel. Het is belangrijk om daar kritisch op te zijn en te kijken naar alternatieven. Er is ook onderzoek gedaan naar interventies en hoe je dingen kunt aanpassen om toepasbare en effectieve hulpverlening te geven. Het is belangrijk om de opleidelingen daar bewust van te maken.

Kun je een voorbeeld geven van zo'n alternatief?

Er is al best wat ontwikkeld in de laatste jaren. Voor trauma en cultuursensitieve traumatherapie is bijvoorbeeld narrative exposure therapie ontwikkeld. Dit is toegesneden op cliënten met een vluchtelingen- of migratieachtergrond en verweeft elementen van de evidence-based exposure therapie met een vluchtelingencontext. Deze vorm van therapie is goed onderzocht en evidence-based. Het is een mooi alternatief ten opzichte van het reguliere CGT-protocol. Er zijn ook meer algemene manieren van culturele adaptaties van evidence-based behandelingen.

Je noemde ook al dat religie een belangrijke rol kan spelen. In het geval van psychotrauma, hoe zou je daar dan rekening mee moeten houden als psychotherapeut? Moet je dan bijvoorbeeld geestelijke verzorgers bij betrekken?

Het is belangrijk om samen met je cliënt te exploreren wat de behoefte is als het gaat om het betrekken van anderen bij de behandeling of verwijzen naar andere vormen van behandeling die meer op het religieuze perspectief zijn georiënteerd.

Als er een sterke overtuiging is dat een religieuze of bovennatuurlijke oorzaak een rol speelt, is het belangrijk om de grenzen van je eigen expertise aan te geven en samen met je cliënt en zijn systeem te kijken wie daar beter mee om kunnen gaan.

Als de cliënt openstaat voor andere verklaringen, kun je je eigen expertise naar voren brengen en kijken of je je cliënt kunt motiveren om vanuit jouw perspectief met de klachten aan de slag te gaan. Je kunt een middenweg zoeken tussen religieus, spiritueel en andere manieren van kijken naar de klachten.

Je bent al begonnen als opleider. Heb je al reacties van mensen ontvangen, bijvoorbeeld over dingen die je hebt voorgesteld of diversiteit in het algemeen?

De reacties zijn enthousiast en mensen herkennen het als een belangrijk thema. Het hele team en de RINO staan er echt voor open en de motivatie is duidelijk aanwezig.

Heb je ook contact met andere opleiders van andere opleidingsinstituten over dit onderwerp?

Dat moet zich nog verder ontwikkelen, maar het is zeker de bedoeling dat we daar landelijk met elkaar in optrekken.

Het is een mooie aanpak bij RINO dat je het integreert in het hele aanbod, maar op dit moment is het nog een keuzevak. Wat zou mensen die nu in opleiding zijn of in opleiding gaan kunnen motiveren om dat vak te kiezen?

Als je goed op de toekomst gericht wil zijn en in de moderne samenleving goede hulpverlening wil kunnen aanbieden, lijkt het me absoluut noodzakelijk om je bewust te zijn van dit thema en concreet iets te kunnen doen in je vak.

Was er tijdens jouw opleiding toen aandacht voor?

Nee. Mijn opleiding tot psycholoog was midden jaren ‘80 en toen was er nauwelijks aandacht voor. Tijdens de opleiding als psychotherapeut was er iets meer aandacht, maar het was hier en daar en niet systematisch geïntegreerd.