13 februari 2021
Door Marie-Louise Kullberg (PhD student Universiteit van Leiden)
Diagnostiek en behandeling van psychotrauma vraagt om specifieke expertise. Om die deskundigheid te garanderen biedt NtVP de certificering tot psychotraumatherapeut. Wie zijn de professionals die deze certificering hebben? In deze rubriek komen zij aan het woord, geven hun blik op hun werkveld en hun visie op de certificering tot psychotraumatherapeut. Voor deze nieuwsbrief spraken we Truus Kersten.
Truus Kersten is GZ-psycholoog met een eigen opleidingspraktijk en werkt als schematherapeut en traumatherapeut in een tbs-kliniek. Al meer dan 25 jaar werkt ze in de GGZ, Verslavingszorg en Forensische Psychiatrie. Daarnaast geeft ze supervisie en leertherapie en verzorgt ze opleidingen en trainingen schematherapie. In 1998 is ze gepromoveerd aan de Radboud Universiteit te Nijmegen. Ze is EMDR Practitioner en lid van de NtVP. Haar specialisme is schematherapie bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, agressie en verslaving. In deze rubriek deelt ze haar ervaringen in de tbs-kliniek en geeft ze haar kijk op traumabehandeling bij deze bijzondere patiëntengroep.
Kun je wat vertellen over psychotrauma in de forensische psychiatrie?
‘Ik denk dat ik wel kan stellen dat ik hele andere ervaringen heb dan veel psychotraumatherapeuten die niet in het forensische veld werken. Bij tbs-patiënten speelt veel verschillende en fikse problematiek waardoor psychotrauma en PTSS in eerste instantie op de achtergrond blijft. Je ziet bij deze patiënten grofweg drie categorieën aan problematiek en die pure traumabehandeling vaak in de weg staat: persoonlijkheidsproblematiek, licht verstandelijke beperking en psychotische stoornissen.’
‘Ik ken die psychologen, die gaan alleen maar zitten wroeten, daar komt niks goeds van’
Is er vaak sprake van psychotrauma of PTSS?
‘Vooral bij de groep met Cluster B-persoonlijkheidsproblematiek (de doelgroep waar ik vooral mee werk) is er bijna altijd sprake van vroegkinderlijke traumatisering: seksueel misbruik, mishandeling en/of ernstige verwaarlozing. Ze hebben forse trauma’s. Daar bovenop komen eigenlijk altijd nog extra trauma’s op latere leeftijd, zoals ongelukken, hun eigen delict, traumatische ervaringen met justitie en reacties door de maatschappij. Maar de lastigheid is dat ze meestal niet met de trauma’s aan de slag willen gaan, want ze vertrouwen vaak niemand (en al zeker geen hulpverleners). Ze zitten hier vaak zonder motivatie en zonder hulpvraag. Een patiënt zei ooit ‘ik ken die psychologen, die gaan alleen maar zitten wroeten, daar komt niks goeds van’. In het begin van een therapie leggen ze soms de verantwoordelijkheid of schuld bij anderen en soms ontkennen ze hun delict.’
Waarom doen ze dat?
‘Deze groep zit continu in zogeheten schemamodi. Ze doen hun mond niet open (vermijdende copingmodi, zoals de afstandelijke of boze beschermer) of ze dreigen of schelden je uit (de aanval-en pestmodus bijvoorbeeld). Mijn visie op het werk met tbs-patiënten is daarom dat het om een hele specifieke aanpak vergt.’
Wat is jouw voorkeursaanpak bij deze patiënten?
‘Schematherapie. Bij deze groep met veel vroegkinderlijk trauma is mijn ervaring dat schematherapie meestal het beste werkt. Door het schema wantrouwen is het vaak (nog) niet mogelijk andere PTSS/trauma-behandelingen te doen zoals BEP, NET of EMDR.’ Dat kan soms pas na jaren. Eerst moet je door limited reparenting een hechtingsrelatie opbouwen, want patiënten voelen zich nergens veilig, ook niet bij mij.’
Waarom schematherapie?
‘Volgens de schematheorie van Young (2003) hebben mensen een ‘Gezonde Volwassene’ en hebben ze schemamodi. Schemamodi zijn allesoverheersende gemoedstoestanden waar iemand zich in kan verkeren. Mensen met cluster B problematiek zitten veel in zulke modi. Patiënten met forse persoonlijkheidsproblematiek hebben vaak een heel scala aan ‘boze’, overcompenserende schemamodi. Dan is een standaard PTSS-behandeling nog geen optie, eerst moeten we aan de slag met de persoonlijkheidsproblematiek en de boze modi de op de voorgrond staan.
Deze sterke overcompenserende ‘boze’ schemamodi zijn ontstaan door ervaringen uit hun jeugd waardoor ze geleerd hebben dat niemand te vertrouwen is en iedereen hen in de steek heeft gelaten (schema’s wantrouwen/misbruik en verlating zijn vaak erg sterk aanwezig). Ze vertrouwen letterlijk niemand. Dus als schematherapeut werk ik eerst aan het opbouwen van een relatie, waarin patiënten langzaamaan kunnen ervaren dat ik betrouwbaar en voorspelbaar ben en hun niet in de steek laat. Na 1 tot 2 jaar komt dan later ruimte voor het kwetsbare kind en voor traumabehandeling.’
Wanneer is het dan tijd voor traumabehandeling?
‘Dat hangt ervan af. Met schematherapie behandel je ook vroegkinderlijk trauma, de SUD daalt en je voegt een nieuwe betekenis actief toe. Reparenting en rescripting is heel belangrijk voor deze patiënten. Soms gebruik ik later in de therapie wel traumatechnieken, als de patiënt dit wil. Bij één patiënt die ik 5 jaar in schematherapie heb gehad, heb ik aan het einde nog EMDR op nachtmerries gedaan, die ineens weer opkwamen. Bij een andere patiënt heb ik de levenslijn uit de NET gebruikt om te checken hoe het stond met de trauma’s aan het einde van de therapie en om alles meer te integreren. Ik heb vaker EMDR in een vroeger stadium van behandeling geprobeerd, maar dat leverde geen daling van de SUD op, omdat er een schemamodus vóór lag en nog veel te weinig vertrouwen in mij was.’
‘Een tbs-patiënt zei ooit ‘ik wil één ding weten, wie ben ik?’
Ik kan me voorstellen dat reparenting ook voor bijzondere relaties zorgt met je patiënten.
‘Jazeker, soms voelen zij als extra kinderen. De langste behandeling die ik gegeven heb duurde acht jaar. Ik zag hem aan het begin van het traject twee keer per week, dus dan krijg je wel echt een band. Het zijn een soort zonen die op een gegeven moment op kamers gaan. Deze (cluster B) mannen hebben heel vaak een goede moeder of vader nodig, een volwassene om een gezonde hechtingsrelatie mee aan te gaan. Bij cluster C staat ‘De Gezonde Volwassene’ al vaak meer op de voorgrond, met hen kan ik soms al sneller aan de slag met traumaverwerkingstechnieken.’
Heb je voorbeelden van andere modi die traumabehandeling in de weg staan?
‘Met een van mijn patiënten ben ik wel eens te vroeg begonnen met EMDR op seksueel misbruik door de vader van een vriendje. Er gebeurde niets, de SUD daalde niet. Naderhand (zeker een jaar later) bleek dat hij in de periode van de EMDR blowde om maar niks te hoeven voelen en dat hij in zijn modus ‘gedwee gehoorzamen’ zat. Hij deed mee met mijn voorstel EMDR te doen om mij te pleasen, maar later bleek dus dat hij dat EMDR-apparaat helemaal niks vond. Hij hield meer van ‘het menselijke’, gewoon praten. De EMDR had daarom dus geen effect, hij werd angstig van het apparaat. Toen hebben we in schematherapie aan zijn voorliggende modi gewerkt en aan ervaringen uit de jeugd met vader en moeder (met name met stoelentechnieken en andere technieken uit de schematherapie) en pas na twee jaar weer traumabehandeling geprobeerd op het seksueel misbruik. Toen hebben we het woedeprotocol gebruikt en dat werkte als een trein. Het was als afronding van de traumatherapie. Toen ik hem laatst vroeg of hij nog wel eens dacht aan de dader van het misbruik zei hij, zonder spanning: ’die zit nog steeds in die bunker’.
‘Het is een enorme uitdaging, maar het geeft ook ontzettend veel voldoening om later achter een zware boef ook een mooi mens te zien verschijnen.’
Wat vind je het allermooiste aan je werk?
‘Een patiënt zei ooit ‘ik wil één ding weten, wie ben ik? Hannibal Lector of een mens? De stoere jongen of een mietje?’ Ze zijn vaak ernstig getraumatiseerd en hebben sterke, schijnbaar tegenstijdige schemamodi ontwikkeld en begrijpen niet hoe ze zulke verschillende kanten kunnen hebben. Ze kunnen vaak hun delict niet rijmen met wie ze denken te zijn. Hier is ook dan het nieuwe schema ‘gebrek aan zelfcoherentie’ van toepassing. Deze patiënt ervaart zichzelf niet als één samenhangend geheel. Hen helpen door uitleg te geven over modi, het ontstaan ervan en aan de slag met het opbouwen van gezonde relaties, vind ik prachtig. De therapeutische relatie is een voorbeeld voor gezond contact en een veilige hechtingsrelatie. Daarbinnen ontwikkelt zich hun Gezonde Volwassene. Het is een enorme uitdaging, maar het geeft ook ontzettend veel voldoening om later achter een zware boef ook een mooi mens te zien verschijnen.’
Je bent ook geregistreerd als Psychotraumatherapeut bij de NtVP. Wat is voor jou de meerwaarde daarvan?
‘Ik heb wel alle cursussen over de verschillende soorten traumabehandeling gedaan, maar in 16 jaar werken in de tbs heb ik slechts 1x een zuivere EMDR-behandeling van 10 sessies kunnen doen bij een patiënt met een psychotische stoornis. Ondanks dat het bij deze doelgroep meestal niet mogelijk is om een pure traumaverwerkingstechniek zoals EMDR, NET of BEP te gebruiken, kan ik vaak wel veel elementen van de verschillende technieken inzetten. Daar ben ik erg blij mee. Ik heb een volle gereedschapskist nu. Door te registeren bij verenigingen zoals de NtVP kan ik op de hoogte blijven van ontwikkelingen.’
Luistertip: podcastserie van NPO 1 ‘TBS’. In TBS worden vier patiënten uit de Rooyse Wissel gevolgd. In negen afleveringen krijg je een mooi beeld van wat zich afspeelt achter de hoge muren van deze kliniek.
Truus verzorgt jaarlijks de tweedaagse cursus ‘Schematherapie en EMDR: een mooie combinatie bij trauma en persoonlijkheidsproblematiek’. Inschrijven kan via de website: https://www.akkerdistel.nl/opleidingen/workshop-schematherapie-emdr/
