18 december 2021
Door Iris van Dijk, promovenda bij de Universiteit Utrecht
Sanne Swart is klinisch psycholoog/psychotherapeut bij GGZ Friesland. In oktober 2021 is zij gepromoveerd op een onderzoek naar de behandeling van vroegkinderlijk trauma en emotionele verwaarlozing. In dit interview vertelt zij meer over haar proefschrift ‘The course of survivors of early childhood trauma and emotional neglect: never easy, but worth it?’.
Wat wekte jouw interesse in dit onderwerp?
Ik heb als GZ-psycholoog en Klinisch Psycholoog zowel op afdelingen specifiek voor traumastoornissen of voor persoonlijkheidsstoornissen als bij FACT gewerkt. Daarin viel het op dat de problematiek van patiënten met vroegkinderlijke traumatisering vergelijkbaar was tussen de behandelsettingen, maar dat het afhankelijk was van met welke bril er werd gekeken, welke behandeling ingezet werd. Vaak werden patiënten van de ene afdeling naar de andere verwezen en wordt er gesproken over wat er op dat moment ‘voorliggend’ is, terwijl ik denk dat je dit niet zo duidelijk van elkaar kunt scheiden en we patiënten daarmee tekortdoen.
Jouw promotieonderzoek richtte zich op de comorbiditeit tussen trauma-gerelateerde stoornissen, dissociatieve stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen bij patiënten die getraumatiseerd zijn in de kindertijd. Waarom is het belangrijk om hier onderzoek naar te doen?
In de klinisch praktijk valt op dat deze stoornissen vaak samen voorkomen bij patiënten met vroegkinderlijke traumatisering. De meeste wetenschappelijk onderzoek beperken zich echter tot één van deze diagnosegroepen en excluderen juist vaak patiënten met (veel) comorbiditeit. Daarmee is de vertaalslag van wetenschappelijk onderzoek vaak lastig te maken naar de klinische praktijk; dat wilden we doorbreken.
Je onderzocht onder andere het twee-dimensionele model van Draijer (2003). Wat beschrijft dit model?
In dit model wordt het spectrum van trauma-gerelateerde stoornissen, dissociatieve stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen en hun onderlinge samenhang weergegeven. Het model is gebaseerd op de ernst van de trauma-gerelateerde problematiek (inclusief dissociatieve stoornissen) op de y-as, waarbij verondersteld wordt dat dit gerelateerd is aan de ernst van traumatisering. De tweede dimensie is de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek op de x-as, die gerelateerd is aan de mate van emotionele verwaarlozing. Het model gaat er vanuit dat complexe getraumatiseerde patiënten lijden aan een combinatie van stoornissen op de x- en y-as.
Draijer (2003)Wat waren je belangrijkste bevindingen met betrekking tot dit model?
In eerste instantie hebben we het model gekwalificeerd als een diagnostisch model. We vonden dat de ernst van de trauma-gerelateerde diagnose op de y-as samenhangt met de ernst van traumatisering, en dat de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek (op de x-as) samenhangt met het gebrek aan warmte van moeder (als maat voor emotionele verwaarlozing). Daarmee kan het twee-dimensionele model gebruikt worden als diagnostisch model. We hebben dit ook getoetst door patiënten middels clusteranalyse in het model te plaatsen. Hierbij hebben we drie groepen gevonden: een groep met relatief milde psychiatrische ziektelast, een groep met gemiddelde (‘moderate’) psychiatrische ziektelast en een groep met ernstige psychiatrische ziektelast. Deze ernstigste groep zit het meest rechtsboven in het model, waarbij er dus sprake is van zowel ernstige(re) trauma-gerelateerde stoornissen of dissociatieve stoornissen en ernstige persoonlijkheidsproblematiek.
Vervolgens hebben we patiënten twee jaar later opnieuw onderzocht om uit te zoeken of het model ook als prognostisch model gebruikt kan worden. Hierbij hebben we de ‘klinisch relevante verbetering’ in symptomen van patiënten met (comorbide) trauma-gerelateerde stoornissen, dissociatieve stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen bepaald. De hypothese was dat hoe ernstiger de stoornis(sen), des te minder verbetering/herstel in symptomen er gevonden zou worden. We hebben getoetst of de verbetering in algemene psychopathologie vergelijkbaar was tussen de drie eerdergenoemde clusters, die gebaseerd zijn op de psychiatrische ziektelast. Hierbij vonden we een significant verschil. Opvallend genoeg liet deze bevinding het tegenovergestelde zien van onze hypothese, namelijk: patiënten in het ernstige en gemiddelde cluster lieten verbetering zien in algemene psychopathologie, terwijl er geen klinisch relevante verbetering was in het milde cluster.
Wat zou daar een verklaring voor kunnen zijn?
Deze resultaten kunnen erop duiden dat de gespecialiseerde behandelprogramma’s, waar de patiënten binnen ons onderzoek naar verwezen zijn, effectiever zijn voor, en mogelijk meer gefocust zijn op ernstige psychopathologie. We moeten dus goed differentiëren welke patiënten met name baat hebben bij deze (intensievere) vorm van therapie. Het zou ook kunnen betekenen dat we optimistischer mogen zijn over de behandelbaarheid van deze complexe groep patiënten.
Vanuit een methodologisch perspectief zou het echter ook kunnen dat onze resultaten (deels) verklaard kunnen worden door het fenomeen ‘regressie naar het gemiddelde’ (oftewel, dat patiënten die bij de eerste meting extreem hoog of laag scoorden op een item of een vragenlijst, bij de follow-up meting hoogstwaarschijnlijk een score zullen hebben die dichter bij het gemiddelde ligt, onafhankelijk van of dit een echte verbetering c.q. verslechtering impliceert).
Daarnaast zou het ook zo kunnen zijn dat de instrumenten die wij hebben gebruikt niet voldoende de gedeelde kern van de comorbide problematiek hebben kunnen meten: de meeste diagnostisch instrumenten en vragenlijsten zijn ‘eendimensioneel’ – ze meten één bepaald symptoomcluster of diagnose, terwijl ons onderzoek juist laat zien dat er binnen deze groep patiënten niet zo duidelijk te onderscheiden is in verschillende diagnoses, maar hier veel overlap/samenhang tussen is. Het kan zijn dat we instrumenten moeten ontwikkelen c.q. gebruiken in onderzoek, die de gezamenlijke kern van de (comorbide) problematiek beter kunnen meten.
In een andere studie onderzocht je de klinische profielen van patiënten met posttraumatische stressstoornis, met of zonder comorbide dissociatieve stoornis. Hoe heb je dit onderzocht? En kun je wat meer vertellen over wat de resultaten van deze studie waren?
We hebben binnen ons cohort de klinische profielen van patiënten met PTSS, met en zonder een comorbide dissociatieve stoornis, vergeleken in het licht van het dissociatieve subtype van PTSS, zoals deze is geïncludeerd in DSM-5. Hoewel er een hoge mate van comorbiditeit is tussen PTSS en dissociatieve stoornissen, hebben eerdere studies naar het dissociatieve subtype van PTSS weinig tot geen aandacht besteed aan het differentiëren tussen het dissociatieve subtype van PTSS, en PTSS met een comorbide dissociatieve stoornis. Onze resultaten lieten zien dat 33% van de patiënten in ons onderzoek voldeed aan de criteria van het dissociatieve subtype van PTSS. Echter, meer dan de helft van deze patiënten voldeed óók aan de criteria van één of meerdere dissociatieve stoornissen. Er werden geen symptomatische verschillen (zoals angst en depressie) gevonden in de profielen van patiënten met het dissociatieve subtype van PTSS, met of zonder een comorbide dissociatieve stoornis.
Het klinische profiel van patiënten met PTSS met dissociatieve symptomen is dus vergelijkbaar met patiënten met PTSS en comorbide dissociatieve stoornissen.
Je benadrukt het belang van herkenning en bewustzijn van dissociatieve symptomen. Waarom is dit belangrijk en hoe zou dit kunnen worden bevorderd?
Dissociatieve symptomen (en -stoornissen) komen veel voor, bij verschillende soorten problematiek, en worden nog niet altijd op tijd onderkend. Tegelijkertijd kan het wel van invloed zijn op de behandeling en het behandelresultaat, alhoewel effectstudies daar niet eenduidig over zijn (Dorrepaal et al. (2012) en Hagenaar, van Minnen, & Hoogduin (2010) zeggen in hun studies dat hogere levels van dissociatie wel samengaan met hogere levels van PTSS symptomen, maar dat de mate van dissociatieve symptomen geen invloed heeft op het beloop van PTSS. Price, Kearns, Houry & Rothbaum (2014) vonden juist dat hogere mate van dissociatieve symptomen aan het begin van een behandeling waren geassocieerd met een verminderde respons op de behandeling). Dat het dissociatieve subtype van PTSS is toegevoegd aan de DSM-5 heeft het bewustzijn van dissociatieve symptomen al vergroot. Het gebruik van een screening voor dissociatieve symptomen kan relatief laagdrempelig ingezet worden indien er vermoedens van dissociatie zijn, waarna indien nodig nader diagnostisch onderzoek ingezet kan worden. De behandelfocus hoeft daarbij mijns inziens in veel gevallen niet compleet verlegd te worden naar de dissociatieve symptomen, maar de aandacht voor de dissociatieve stoornissen, met specifieke interventies, kan geïntegreerd worden in de al bestaande behandeling.
Ook volgde je patiënten na twee jaar op. Je vond dat de niveaus van dissociatieve symptomen, persoonlijkheidspathologie en algemene psychopathologie gedurende de twee jaar daalden, maar alleen bij vrouwen. Hoe komt dat denk je? Zou daar in behandeling ook rekening mee gehouden moeten worden?
Er zijn verschillende verklaringen mogelijk, op basis van andere literatuur/studies. Een mogelijke verklaring is dat vrouwen doorgaans een veel hogere verwachting en hoop hebben van therapie dan mannen. Daarnaast kunnen verschillen in copingstrategieën en in manieren van uiten van emoties tussen mannen en vrouwen invloed hebben op therapieresultaten. Ook kan een verschil in de mate van internaliserende of externaliserende problematiek tussen mannen en vrouwen van invloed zijn.
Een suggestie om rekening te houden met sekseverschillen in de behandeling zou kunnen zijn om bij aanvang van een behandeltraject meer expliciet aandacht te hebben voor verwachtingen van de therapie en het bieden van hoop (met name aan mannen), om daarmee kans van slagen van de therapie te vergroten. Daarnaast is het belangrijk om meer onderzoek te doen naar de rol van gender, omdat de uitkomsten van onderzoeken niet eenduidig zijn (soms in het ‘voordeel’ van de vrouwen, soms in het voordeel van mannen).
Je stelt dat, gezien de comorbiditeit tussen persoonlijkheidsstoornissen, trauma-gerelateerde stoornissen en dissociatieve stoornissen, het belangrijk is om een dimensioneel perspectief van psychopathologie in te nemen. Waarom is dat van belang? En hoe zou dit perspectief kunnen worden geïmplementeerd in de ggz?
Ons onderzoek laat zien dat de comorbiditeit eerder regel dan uitzondering is en dat het geheel meer is dan de som der delen. We moeten in die zin afstappen van het één-dimensioneel diagnose-gedreven denken en behandelen. Dit leidt tot onnodig veel verwijzingen en sequentieel behandelen van patiënten die problematiek hebben die niet in één diagnostisch hokje past.
Daarmee kunnen behandelingen onnodig lang duren en zijn ze ook niet patiëntvriendelijk. Bij comorbide problematiek worden patiënten vaak heen en weer verwezen tussen afdelingen, afhankelijk van wat volgens behandelaren ‘op de voorgrond’ staat, met wachtlijsten tussen de afdelingen en wisselingen van behandelaren tot gevolg. Vanuit daar pleiten wij voor meer integratief behandelen. Dit zou kunnen door in de (evidence-based) behandelprogramma’s voor persoonlijkheidsproblematiek ook gelijktijdig traumagerichte interventies aan te bieden (dus zonder een algehele verwijzing naar de trauma-behandelafdeling) en vice versa voor de trauma-gerelateerde behandelingen, daar kunnen meer persoonlijkheidsgerichte interventies geïntegreerd worden.
Wat zou je voor toekomstig onderzoek aanraden?
Voor de generaliseerbaarheid en toepasbaarheid van resultaten van wetenschappelijk onderzoek in de klinische praktijk is het van belang dat er gewerkt wordt met cohorten of groepen patiënten die comorbide problematiek hebben, en zij niet langer geëxcludeerd worden. Dit geldt ook voor patiënten met suïcidaliteit, iets wat wij helaas veel zagen in ons onderzoek (zowel als symptoom/klacht, als de gevolgen daarvan, met een hoog percentage suïcides gedurende de twee-jarige follow-up periode). Met de ontwikkeling van het transdiagnostisch denken, en ontwikkelingen op het gebied van integratief behandelen, zou het mooi zijn als er (meer) effectstudies gaan komen naar deze behandelvormen. Hierbij is het belangrijk om ook oog te houden voor gender/sekseverschillen.
Verwijzingen
Dorrepaal, E., Thomaes, K., Smit, J.H., van Balkom, A.J., Veltman, D.J., Hoogendoorn, A.W., & Draijer, N. (2012). Stabilizing group treatment for complex posttraumatic stress disorder related to child abuse based on psychoeducation and cognitive behavioural therapy: A multisite randomized controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 81(4), 217-225.
Hagenaars, M.A., van Minnen, A., & Hoogduin, K.A. (2010). The impact of dissociation and depression on the efficacy of prolonged exposure treatment for PTSD. Behavioural Research and Therapy, 48(1), 19-27.
Price, M., Kearns, M., Houry, D., & Rothbaum, B.O. (2014). Emergency department predictors of posttraumatic stress reduction for trauma-exposed individuals with and without an early intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82(2), 336-341. doi:10.1037/a0035537
