‘Ondanks dat de situatie vaak niet te veranderen valt, kan de communicatie met de patiënt op het moment zelf en de begeleiding erna het verschil maken’- Interview met Melanie Baas

Wat heeft je geïnspireerd om onderzoek te doen naar angst, traumatische ervaringen, en PTSS tijdens de zwangerschap en de bevalling?

Nadat ik mijn master in de Klinische Psychologie behaald had werd ik alsnog ingeloot voor de studie Geneeskunde. In de wachttijd voor mijn coschappen nam ik contact op met Dr. Mariëlle van Pampus, gynaecoloog-perinatoloog in het OLVG. Zij deed onder andere de POP-poli, een consultatie- en adviespolikliniek voor (aanstaande) moeders met psychiatrische klachten, en had diverse onderzoeken opgezet op het snijvlak van psychologie en verloskunde, de vakgebieden waarin ik mij specifiek interesseerde. Uiteindelijk is de multidisciplinaire onderzoeksgroep de Capture-Group (www.capture-group.nl) ontstaan, welke onderzoek doet naar angst en trauma bij patiënten, partners, en zorgverleners.

Hoe wordt momenteel door het medische personeel de preventie en behandeling van angst, traumatische bevallingservaringen en PTSS benaderd?

In de dagelijkse praktijk blijft het meeste onderzoek en beleid voornamelijk gericht op het medisch-inhoudelijke: het voorkomen van de situaties waarin er een verhoogd risico op PTSS ontstaat (vroeggeboorte, spoedsectio, ernstige maternale of foetale morbiditeit/mortaliteit). In de opleiding tot basisarts danwel gynaecoloog is er echter de laatste jaren toenemend aandacht voor de bevallingservaring en mogelijk daaruit voortkomende psychische klachten: Zo is er in 2019 de landelijke richtlijn ‘bevallingsgerelateerde posttraumatische-stresstoornis (PTSS) en posttraumatische-stressstoornisklachten (PTSS-klachten)’1 verschenen, en is er een consultkaart ‘nare bevallingservaring’ op www.thuisarts.nl. In de richtlijn1 staan heel praktische handvatten, bijvoorbeeld hoe we bij de controles na de bevalling de bevallingservaring kunnen uitvragen en kunnen screenen op PTSS.

Zie je verschillen in de manier waarop je naar psychotrauma tijdens de zwangerschap of bevalling kijkt vanuit jouw perspectief als arts of psycholoog?

Er zijn zeker verschillen in de manier waarop ik naar psychotrauma kijk als arts of psycholoog. In de psychologie lijkt het algemeen bekend hoe belangrijk het (h)erkennen van psychotrauma is. Als arts heb je meestal geen uitgebreid onderwijs gehad over psychotrauma in je opleiding of coschappen, maar als psycholoog herken ik makkelijker signalen bij zwangeren of kraamvrouwen van mogelijke PTSS(-klachten). Een voorbeeld is een casus van een zwangere patiënte waarbij een eerdere zwangerschap ernstig gecompliceerd verlopen was, en zij deze zwangerschap ook verhoogd risico liep op wederom overlijden van de baby. Zij kwam steeds niet op haar poliklinische controles, wat binnen het team leidde tot enige irritatie: waarom wilde deze vrouw niet de beste zorg voor deze zwangerschap? Na benoemd te hebben dat dit wel eens vermijdingsgedrag kon zijn passend bij PTSS werd dit met haar besproken en kreeg zij psychologische begeleiding waarop zij weer naar het ziekenhuis kwam. Als arts helpt mijn achtergrond als psycholoog mij deels: als ik een vacuümextractie of spoedkeizersnede doe, ben ik mij bewust dat de gebeurtenis zelf een verhoogd risico op PTSS geeft.

Ondanks dat de situatie vaak niet te veranderen valt, kan de communicatie met de patiënt op het moment zelf en de begeleiding erna het verschil maken in hoe zij het ervaart, met andere woorden hoe groot de traumatische impact is.

Wat zijn de meest voorkomende angsten of traumatische ervaringen van vrouwen tijdens de zwangerschap en/of bevalling?

Bevalangst kan voor elke vrouw een andere inhoud hebben, maar veelgenoemde angsten zijn: angst voor pijn, schade of overlijden van jezelf of de baby, angst voor controleverlies of eenzaamheid, maar kan dus ook bestaan uit bijvoorbeeld angst voor naaktheid of decorumverlies. De traumatische gebeurtenissen die het hoogste risico op PTSS geven zijn gecompliceerde bevallingen zoals een vroeggeboorte, vacuümextractie, spoedkeizersnede, teveel bloed verliezen, of ernstige ziekte dan wel overlijden van moeder of baby.

Wat zijn specifieke risicofactoren die de kans vergroten dat een vrouw een traumatische bevalling ervaart? Hoe kunnen deze risicofactoren worden aangepakt of verminderd?

Naast een gecompliceerde bevalling zijn een psychologisch belaste voorgeschiedenis (psychotrauma, depressie) en afwezigheid van sociale steun andere belangrijke risicofactoren voor een traumatische bevallingservaring / PTSS. Medisch inhoudelijk wordt middels onderzoek de zorg voor moeder en kind steeds verder verbeterd, maar ingrijpende gebeurtenissen zullen in de verloskunde onvermijdelijk zijn. Op het moment dat iemand zwanger is, is de tijd beperkt om bestaande risicofactoren te verminderen, maar is het belangrijk dat eventuele psychische klachten van moeder (bevalangst, depressie) behandeld worden om wellicht een positief effect op de preventie van PTSS te geven. Naast de eerder genoemde aandacht voor de subjectieve bevallingservaring en hoe we de communicatie en begeleiding van de patiënt kunnen optimaliseren, denk ik persoonlijk ook dat er veel winst te behalen valt door zwangere vrouwen vroegtijdig in de zwangerschap te informeren over de zwangerschap en bevalling, en wat te doen als het anders verlopen dan gepland.

Is er informatie beschikbaar over de negatieve effecten van angst of PTSS van een moeder op de zwangerschap en het ongeboren kind?

Er is steeds meer informatie beschikbaar over de negatieve effecten van angst, stress, en specifiek PTSS van een moeder tijdens haar zwangerschap op de zwangerschapsuitkomsten voor moeder en kind, zoals mogelijk vroeggeboorte2,3 en laag geboortegewicht.

Komt het voor dat partners of familieleden die aanwezig zijn tijdens een bevalling getraumatiseerd raken?

Het klinkt aannemelijk, uitgaand van PTSS-criterium A, dat alle aanwezigen getraumatiseerd zouden kunnen raken door een bevalling, waaronder dus partners. In een door onze onderzoeksgroep verrichte studie4 bleken partners van vrouwen met ernstig bloedverlies rondom de bevalling (>2 liter) lage PTSS-scores te hebben op een zelfrapportagelijst5, maar wel significant hogere PTSS-scores in vergelijking met een controlegroep. Uiteindelijk voldeed niemand aan de criteria voor PTSS. Een recente studie6 liet zien dat partners op lange termijn wel verhoogd risico lopen op mogelijke PTSS.

Samen met andere onderzoekers heb je de standpunten van therapeuten over PTSS behandelingen tijdens de zwangerschap onderzocht7. Wat waren de hoofd resultaten van deze studie?

In de VIP-studie zijn 301 therapeuten gevraagd naar hun ideeën over het behandelen van PTSS in de zwangerschap. De helft van de deelnemers heeft ooit gehoord dat het behandelen van PTSS in de zwangerschap schadelijk zou zijn, met nadelige effecten op de ongeboren baby, waarbij 1/3e van de therapeuten ook terughoudend werd. Uiteindelijk had 80% ervaring met het behandelen van PTSS in de zwangerschap. Meestal werd EMDR therapie toegepast en werd hier goed effect van gezien. Slecht een klein percentage zag mogelijke negatieve effecten.

Wat zijn de verschillen tussen de onderzochte EMDR behandeling8 voor geboorte-gerelateerde angst of PTSS bij zwangere vrouwen in vergelijking met EMDR voor andere patiënten groepen?

Kort gezegd is er voor de behandeling van PTSS in de zwangerschap geen verschil tussen het type trauma: of dit nu een vorige bevalling of een auto-ongeluk was. Wel is het goed af te vragen of de PTSS nú behandeld moet worden. Wat is de draaglast? Klachten van een PTSS na een vorige bevalling kunnen toenemen met de naderende bevalling en dienen vaak behandeld te worden.

Wanneer de PTSS niet bevallingsgerelateerd is en de draaglast laag is kan overwogen worden de behandeling uit te stellen tot na de zwangerschap. Bij EMDR voor de behandeling van bevalangst is het extra belangrijk de flash forward procedure en mental videocheck deel te laten uitmaken van de behandeling tot ook succesvol behandeld zijn.

De resultaten8 toonden aan dat er geen significant effectiviteitsverschil was tussen EMDR en ‘care as usual’ in die bepaalde steekproef. Hoe verklaar je deze resultaten?

EMDR therapie voor zwangeren met bevalangst bleek een effectieve behandeling met groot behandeleffect. Echter was er geen significant verschil ten opzichte van de controlegroep omdat ook hier een daling van de bevalangst zichtbaar was. Er zijn verschillende verklaringen te bedenken, maar de belangrijkste is dat bevalangst toch vaker spontaan in remissie gaat dan we dachten. Uit recent onderzoek van onze onderzoekgroep9 is gebleken dat bij 40% van de vrouwen die bevalangst hadden aan het begin van de zwangerschap dit niet langer aanwezig is later in de zwangerschap. Verder valt te noemen dat 1 op de 5 vrouwen in onze controlegroep op eigen initiatief alsnog psychologische behandeling gevolgd had voor hun bevalangst9.

Tot slot, wat zijn de grootste onbeantwoorde vragen op het gebied van bevallingsgerelateerde angst en PTSS?

Voor bevalangst is de grootste onbeantwoorde vraag bij welke vrouwen de bevalangst waarschijnlijk niet spontaan in remissie gaat en een behandeling geïndiceerd is. De grootste onbeantwoorde vraag voor PTSS is hoe we de traumatische bevallingservaring zelf kunnen voorkomen, en of vroegtijdige interventie na een doorgemaakte traumatische bevalling effectief is. Deze laatste vraag wordt momenteel onderzocht in de PERCEIVE studie van onze onderzoeksgroep.

Referenties:

1Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Bevallingsgerelateerde posttraumatische-stressstoornis (PTSS) en posttraumatische-stressstoornisklachten (PTSSklachten) (2019).

2Shaw, J. G., Asch, S. M., Kimerling, R., Frayne, S. M., Shaw, K. A., & Phibbs, C. S. (2014). Posttraumatic stress disorder and risk of spontaneous preterm birth. Obstetrics and gynecology, 124(6), 1111–1119. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000000542

3Yonkers, K. A., Smith, M. V., Forray, A., Epperson, C. N., Costello, D., Lin, H., & Belanger, K. (2014). Pregnant women with posttraumatic stress disorder and risk of preterm birth. JAMA psychiatry, 71(8), 897–904. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.558

4van Steijn, M. E., Scheepstra, K. W. F., Zaat, T. R., van der Post, J. A. M., Olff, M., & van Pampus, M. G. (2020). Posttraumatic stress disorder in partners following severe postpartum haemorrhage: A prospective cohort study. Women and birth : journal of the Australian College of Midwives, 33(4), 360–366. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2019.06.016

5Weathers, F. W., Litz, B. T., Keane, T. M., Palmieri, P. A., Marx, B. P., & Schnurr, P. P. (2013). The PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5). Scale available from the National Center for PTSD at www.ptsd.va.gov.

6Bernasconi, M., Eggel-Hort, B., Horsch, A., Vial, Y., Denys, A., Quibel, T., & Baud, D. (2021). Paternal and maternal long-term psychological outcomes after uterine artery embolization for severe post-partum hemorrhage. Scientific Reports, 11(1), 1–7. https://doi.org/10.1038/s41598-021-92847-z

7Hendrix, Y. M. G. A., Sier, M. A. T., Baas, M. A. M., & van Pampus, M. G. (2022). Therapist perceptions of treating posttraumatic stress disorder in pregnancy: The VIP Study. Journal of traumatic stress, 35(5), 1420–1431. https://doi.org/10.1002/jts.22842

8Baas, M. A. M., van Pampus, M. G., Stramrood, C. A. I., Dijksman, L. M., Vanhommerig, J. W., & de Jongh, A. (2022). Treatment of Pregnant Women With Fear of Childbirth Using EMDR Therapy: Results of a Multi-Center Randomized Controlled Trial. Frontiers in psychiatry, 12, 798249. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.798249

9Hendrix, Y. M. G. A., Baas, M. A. M., Vanhommerig, J. W., de Jongh, A., & Van Pampus, M. G. (2022). Fear of Childbirth in Nulliparous Women. Frontiers in psychology, 13, 923819. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2022.923819