'Iedere psychische aandoening heeft effect op seksualiteit, dus is het belangrijk om hier aandacht aan te besteden.' - Interview met Yvonne Merkies

U heeft recent het boek “Seksuele Problemen” uitgebracht, samen met een vernieuwde versie van het boek “Seksuele disfuncties. Diagnostiek en behandeling” (2010). Hoe bent u terecht gekomen bij het onderwerp “seksuele problematiek”?

Mijn psychotherapie opleiding bestond uit de specialisaties cognitieve gedragstherapie en seksuologie. Na mijn opleiding kwam ik te werken in de vrouwenhulpverlening. De vrouwen die daar in dagbehandeling waren hadden vaak klachten ten gevolge van seksueel misbruik.

Wat mij opviel was dat het wel over de trauma’s kon gaan, maar dat het onderwerp seks in de breedste zin van het woord bijna nooit ter sprake kwam.

Heeft u zelf ervaring met het behandelen van seksuele problematiek in de klinische praktijk?

Als manager behandelzaken/klinisch psycholoog in het Sinaï centrum, een TOPGGZ voor cliënten met PTSS, behandel ik nog maar beperkt. Waar ik aan bijdraag is dat seksualiteit besproken wordt en er mee gedacht wordt over hoe we een rol kunnen spelen in vragen die mensen hebben. Daarnaast geef ik voor de GZ-opleiding het seksuologie blok. Dit dwingt mij om zelf up-to-date te blijven en dit geeft mij de mogelijkheid om een bijdrage te leveren om seks een gespreksonderwerp te laten zijn in de spreekkamer.

In de behandelkamer gaat de voornaamste aandacht vaak naar het primaire psychische probleem, zoals depressie of angst. Waarom moet seksuele problematiek hierin worden meegenomen?

Iedere psychische aandoening heeft los van eventuele bijwerkingen van medicatie effect op seksualiteit, dus lijkt het niet meer dan logisch om er aandacht aan te besteden.

Specifiek interessant voor de lezers van de Nederlandstalige Vereniging voor Psychotrauma, wat is de relatie tussen seksuele problematiek en trauma?

Iedereen met PTSS kan seksuele problemen ervaren, wat de aard van het trauma ook is (Yehuda, 2015). Het heeft te maken met het niet in staat zijn om de fysiologische opwinding die nodig is voor een gezond seksueel functioneren, te scheiden van de al actieve hyperarousal- en agressiecircuits bij PTSS. De hormonale en neurale circuitactivering die normaal gesproken zorgt voor positieve seksuele opwinding en activiteit, en al overactief is bij PTSS, leidt tot angst en andere PTSS-symptomen. De hypothese is dat eerst te werken aan het afnemen van de PTSS- symptomen, hierdoor het stresssysteem minder ‘aan’ zal staan. Daardoor kan de cliënt eerder een optimaal activatieniveau voor seksuele opwinding bereiken.

Traumatische ervaringen kunnen ook leiden tot het verhogen van de bekkenbodemactiviteit bij vrouwen (Karsten, 2020). Te hoge bekkenbodemspierspanning beïnvloedt de doorbloeding van de genitaliën, wat een effect heeft op het voldoende vochtig worden en het kunnen krijgen van een orgasme. Bij angst reageert het lichaam met het aanspannen van de bekkenbodemspieren. Hierdoor wordt het opgewonden raken bemoeilijkt en kan penetratieseks leiden tot pijn.

Een aparte categorie zijn mensen die vroegkinderlijk misbruik hebben meegemaakt. Uit onderzoek lijkt naar voren te komen dat het gebrek aan positieve associaties met seks meer van invloed is dan het hebben van negatieve associaties (Pulverman 2018).

Het is dus duidelijk dat trauma en seks sterk verbonden zijn. Het is kwalijk dat het zo weinig besproken wordt. Tegelijkertijd kan het ook voorkomen dat het wel besproken wordt, maar dat de adviezen die men geeft dan schadelijk zijn voor de client.

Seksueel grensoverschrijdend gedrag is een belangrijk onderwerp in de huidige actualiteit. Wat kunnen we meenemen vanuit het boek om beter met dit onderwerp te kunnen omgaan?

Ik denk dat de toon van dit boek is dat seks iets moet zijn wat bijdraagt aan de kwaliteit van leven. Pijnlijke seks, seks zonder zin, seks die afgedwongen wordt, horen hier niet bij. Het is niet genoeg om als hulpverlener te zeggen dat het goed is om je grenzen aan te geven. Iemand die bijvoorbeeld van jongs af aan geleerd heeft dat zij niet de baas zijn over hun lichaam, heeft geleerd zich aan te passen en te doen wat de ander wil. Door mee te denken kan de persoon leren dat je bijvoorbeeld iets kan uitproberen, maar dat je daarna kan aangeven dat je het niet leuk vond en in de toekomst niet meer wil. Bijvoorbeeld: Ik kan om mijn partner te plezieren een keer mee gaan vissen en dan kan ik daarna zeggen: “ Ik heb het uitgeprobeerd, maar ik wil het niet meer.” Bij seks lijkt het wel alsof je dat niet mag zeggen. Het zou bevrijdend zijn als een hulpverlener helpt om het te verwoorden, dus bijvoorbeeld te zeggen: “Die orale seks vind ik niet fijn en wil ik niet meer, maar iets anders wil ik wel.”

In de nieuwe versie zijn onder andere de hoofstukken “hyperseksualiteit, parafilie en genderdiversiteit” toegevoegd en is de focus verlegd van seksuele disfuncties naar seksuele problemen in het algemeen. Wat is de meerwaarde van deze toevoegingen ten opzichte van de vorige editie?

Over een seksuele disfunctie praat je als anamnese en onderzoek uitwijzen dat bij de patiënt sprake is van een verstoring van het seksuele functioneren ondanks adequate seksuele stimulatie en de patiënt daar last van heeft. Dit kan dan volgens de DSM 5 geclassificeerd worden. Maar niet elk probleem waarmee patiënten komen is geclassificeerd. Soms is er dus geen sprake van een stoornis, terwijl er wel hulp voor wordt gevraagd. Om hier meer aandacht voor te hebben is gekozen voor de bredere term problemen. Hyperseksualiteit, parafilie en genderdiversiteit zijn onderwerpen die regelmatig naar voren komen die geen stoornis, zijn maar waar de patiënt wel vragen over heeft. We hopen met het boek ook een bijdrage te leveren aan kennisontwikkeling op dit gebied.

Seks wordt veelal gezien als een “taboeonderwerp”. Hoe kan men dit het beste ter sprake brengen in de behandelkamer?

Het is handig om een aantal standaardvragen paraat te hebben. Bijvoorbeeld: “Wij weten dat deze stoornis …. (DSM 5 stoornis) vaak gepaard gaat met seksuele problemen, in hoeverre is dat bij u het geval?”.

Hiermee geef je aan dat het gewoon is om seksuele klachten te hebben en je geeft aan dat er over gesproken kan worden doordat je het zelf actief naar voren brengt. Dat is juist bij dit onderwerp erg belangrijk.

Welk laatste advies zou u willen meegeven aan behandelaren met de kennis die u heeft opgedaan over seksuele problematiek?

Behandelaren brengen om verschillende redenen seks niet ter sprake. Naast schaamte speelt ook de angst mee om geen antwoord te kunnen geven op de vragen die de client heeft. Naar mijn idee is het beter om te zeggen dat je er geen antwoord op hebt en gaat proberen dit antwoord bij iemand anders te vinden, dan het niet te bespreken. Verder schrik ik er soms van dat we als hulpverlener vermijden om zaken te benoemen. Een voorbeeld waar ik echt van geschrokken ben, is een vrouw die aangeeft bij de hulpverlener er last van te hebben dat haar man haar in haar slaap penetreert. Haar man zegt dat hij dit onbewust doet en er niets aan kan doen. Hierop zei de hulpverlener tegen de vrouw: “Misschien kunt u dan beter ergens anders slapen”, in plaats van tegen de man te zeggen “U maakt zich op dit moment schuldig aan seks zonder consent/toestemming, dat is strafbaar. U zult het ongetwijfeld niet zo bedoelen, maar wat gaat u doen om dit te voorkomen?”. Als we dit niet bespreken dan dragen we als hulpverleners onvoldoende bij aan het stoppen van seksueel overschrijdend gedrag ook binnen een relatie.

Referenties:

Karsten, M. D., Wekker, V., Bakker, A., Groen, H., Olff, M., Hoek, A., … & Roseboom, T. J. (2020). Sexual function and pelvic floor activity in women: the role of traumatic events and PTSD symptoms. European Journal of Psychotraumatology, 11(1), 1764246.

Leusink, P., Ter Kuile, M. & Van Lankveld, J. (Eds.). (2010). Seksuele disfuncties: Diagnostiek en behandeling. Bohn Stafleu van Loghum

Leusink, P., Borst, G., & Merkies, Y. (Eds.). (2023). Seksuele problemen: Diagnostiek en behandeling. Springer Nature.

Pulverman, C. S., Kilimnik, C. D., & Meston, C. M. (2018). The impact of childhood sexual abuse on women’s sexual health: A comprehensive review. Sexual Medicine Reviews, 6(2), 188-200.

Yehuda, R., Lehrner, A. M. Y., & Rosenbaum, T. Y. (2015). PTSD and sexual dysfunction in men and women. The Journal of Sexual Medicine, 12(5), 1107-1119.