Tussen Praktijk en Theorie: Psycholoog en Wetenschapper Sophie Rameckers over Trauma uit de Kindertijd

Ik belandde bij Em. Prof. Dr. Arnoud Arntz omdat zijn onderzoekslijn en interesses mij aanspraken, en omdat ik eerder een vak van hem had gevolgd in de bachelor over persoonlijkheidsstoornissen (inmiddels geef ik dit vak al een aantal jaar zelf). Hij was toen bezig met een meta-analyse gericht op de effectiviteit van behandelingen voor borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). Nadat ik was gestart met de Research Master ben ik op zoek gegaan naar een klinische stage, en toevallig liep de IREM-studie (Boterhoven-de Haan et al., 2020) op de locatie waar ik solliciteerde. In deze studie werd de effectiviteit van Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) en Imagery Rescripting (ImRs) vergeleken en als onderdeel van mijn klinische stage voerde ik hiervoor onderzoekswerkzaamheden uit. Deze studie was de voorloper van de studie waar ik uiteindelijk tijdens mijn PhD (en nu nog steeds) aan werkte (Wibbelink et al., 2021). Toen wist ik nog niet dat dit zo zou lopen. 

BPS, PTSS, en jeugdtrauma zijn concepten en constructen die sterk met elkaar samenhangen. Tijdens mijn stage kwam ik daarmee voor het eerst in aanraking. Ik werkte daar met veel plezier aan en ontdekte een sterke interesse in deze onderwerpen. Ik was toen ook erg blij dat ik tijdens mijn promotietraject verder aan deze onderwerpen mocht werken en deze interesse is sindsdien alleen maar gegroeid. 

Als je denkt aan iemand met een traumageschiedenis uit de kindertijd, hoe zou je zo’n klinisch beeld omschrijven en hoe verschilt PTSS uit de kindertijd vergeleken met PTSS die op volwassen leeftijd ontstaat?

Wanneer mensen trauma’s ervaren in de jeugd kan dit zeer complexe gevolgen hebben. In veel gevallen beïnvloeden dergelijke ervaringen de ontwikkeling van de persoonlijkheid, de manier waarop iemand naar zichzelf, anderen en de wereld kijkt, en gerelateerde functies zoals emotieregulatie. Dit manifesteert zich vaak ook op volwassen leeftijd en beïnvloedt het klinische beeld. Naast klachten die direct samenhangen met PTSS (hierbij kan gedacht worden aan herbelevingen, nachtmerries, en intrusies) zien we vaak ook structurelere problemen, bijvoorbeeld maladaptieve copingstrategieën, wantrouwen, een laag zelfbeeld of gevoelens van minderwaardigheid. Deze verschillende aspecten en klachten kunnen elkaar wederzijds versterken. 

Samengevat is dit beeld vaak complexer omdat ervaringen hebben plaatsgevonden in een cruciale ontwikkelingsfase waardoor ze een sterke invloed hebben op de persoonlijkheid en het algemeen functioneren.

Uiteraard ontwikkelt niet iedereen die een trauma heeft ervaren PTSS, maar er is wel een verhoogd risico op diverse vormen van psychopathologie, zoals persoonlijkheidsstoornissen, en stemmings-, angst-, of eetstoornissen. 

Je hebt samen met collega’s onderzoek gedaan naar de werkingsmechanismen van EMDR en ImRs. Wat hebben deze behandelingen gemeen, en waar verschillen ze juist? En voor wie werkt welke behandeling het beste?

Beide behandelingen zijn traumagerichte interventies en maken gebruik van sterke activatie van herinneringen, inclusief de visuele en emotionele aspecten daarvan. Dit is echter niet hetzelfde als klassieke exposuretherapie, waarbij iemand langdurig en herhaaldelijk wordt blootgesteld aan alle aspecten van het trauma om zo de angst en emotionaliteit te laten afnemen. Bij EMDR worden trauma-gerelateerde aspecten geactiveerd waarbij de patiënt rapporteert wat er opkomt. Bij ImRs is de patiënt doorgaans actiever betrokken: het doel is de traumatische herinnering te herschrijven of rescripten, op zo’n manier dat aan de behoeften wordt voldaan. Vanuit een theoretisch perspectief wordt verondersteld dat beide behandelingen een uniek werkingsmechanisme hebben. 

Bij EMDR ligt de nadruk vaak op een afname van de levendigheid en emotionele intensiteit van herinneringen. Bij ImRs wordt gedacht dat verandering vooral plaatsvindt via betekenisverandering en tegemoetkomen aan onvervulde behoeften. 

Dat sluit niet uit dat er bij beide behandelingen overlap is in deze mechanismen (bijv. ook betekenisverandering na EMDR of afname van emotionele lading na ImRs), maar dat de dominante processen verschillen van elkaar.

Uit een analyse die we hebben uitgevoerd op basis van de IREM-data hebben we drie mogelijke mechanismen onderzocht: veranderingen in de levendigheid, distress, en kernovertuigingen (Rameckers et al., 2024). Hieruit bleek dat symptoomverandering bij ImRs verliep via een verandering in de kernovertuigingen en distress. Voor EMDR vonden wij geen direct bewijs dat symptoomverandering liep via veranderingen in de levendigheid van het beeld. Dit ondersteunt het voorgestelde mechanisme van ImRs. Een andere studie, uitgevoerd door Koetsier et al. (2024), op basis van dezelfde dataset liet zien dat de mate waarin therapeuten tegemoetkwamen aan behoeften en daarbij passende actietendensen uitvoerden (of hielpen uit te voeren), samenhing met een sterkere symptoomvermindering. Dit sluit aan bij het idee dat het tegemoetkomen aan de onvervulde behoeften een belangrijk mechanisme is bij ImRs.

De vraag voor wie welke behandeling het beste werkt is complex en onderwerp van lopend onderzoek. Vanuit de IREM-data is er nog een andere studie uitgevoerd (Assman et al., 2021) en deze resultaten geven aanwijzingen dat patiënten met een comorbide depressie (naast PTSS) op langere termijn meer baat hebben bij ImRs, terwijl het omgekeerde geldt voor EMDR: Dat lijkt beter te werken bij patiënten zonder comorbide depressie. Een verklaring hiervoor kan zijn dat ImRs beter aansluit bij een complexer of ernstiger beeld. Deze bevindingen dienen echter nog gerepliceerd te worden en ook dusdanig te worden geïnterpreteerd. Op basis van de huidige studie zijn tevens plannen om specifieker te kijken naar de vraag wat voor wie het beste werkt door meerdere factoren te onderzoeken. 

Daarnaast heb je gekeken naar de invloed van verschillende soorten jeugdtrauma op de ontwikkeling van klachten. Wat kwam daar voor jou het meest opvallend uit?

In de DSM-5 stelt het zogenaamde A-criterium voorwaarden aan de ervaringen die PTSS veroorzaken, wat impliciet een causaal verband suggereert (een uniek kenmerk van PTSS). In de literatuur wordt er meestal onderscheid gemaakt tussen vijf typen trauma: Seksueel, fysiek en emotioneel misbruik, en fysiek en emotionele verwaarlozing (Rameckers et al., 2021). Aan de hand van baselinedata hebben we de samenhang onderzocht tussen deze vijf traumatypen en de ernst van PTSS-klachten op volwassen leeftijd in deze groep patiënten met kindertijd-gerelateerde PTSS (Rameckers et al., 2021). Opvallend was dat emotioneel misbruik de enige en sterkste voorspeller was van de ernst van de PTSS-klachten. 

Met andere woorden: hoewel alle patiënten waren blootgesteld aan een A-criterium trauma in de jeugd, hing de ernst van de PTSS-klachten het sterkst samen met de ernst van het emotioneel misbruik. 

Dit is opmerkelijk gezien de definitie van het A-criterium.

Deze bevinding wordt overigens in meerdere onderzoeken als belangrijke factor gevonden in niet alleen het voorspellen van de ernst van PTSS, maar ook andere vormen van psychopathologie, zoals depressie. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat dit soort trauma vaak onzichtbaar is (het laat geen fysieke sporen achter), vaak langdurig is, en direct op de persoon of kind gericht is (“Je bent waardeloos/ ik haat je/het is je eigen schuld”). Wellicht hangt het daardoor sterker samen met het zelfbeeld. Daarnaast kan het ontbreken van steun en liefde ook juist een belangrijke beschermende factor zijn tegen andere aversieve ervaringen. Het is dus ook de interactie met andere trauma typen, en hun combinatie, die hierin een rol kan spelen. In vele gevallen worden deze mensen blootgesteld aan verschillende soorten trauma’s in de jeugd. Het is lastig om geheel te kijken naar de unieke invloed van deze individuele factoren. Er loopt momenteel dan ook steeds meer onderzoek naar de onderlinge relaties tussen verschillende traumatypes en naar de mechanismen die deze associaties kunnen verklaren.

Sinds vorig jaar ben je ook werkzaam als basispsycholoog. Dat betekent dat je naast trauma-gerelateerde problematiek ook met andere klachten te maken krijgt. Hoe heeft dat je blik op het vak veranderd?

Ik weet niet of mijn blik op het vak wezenlijk veranderd is, maar na veel onderzoek te hebben gedaan heb ik wel geleerd dat het enorm waardevol is om te ervaren hoe het er in de praktijk aan toegaat. Dat kan ook uitdagingen met zich meebrengen. Waar ik momenteel werkzaam ben ligt de focus op het behandelen van trauma en persoonlijkheidsstoornissen, waardoor je zeker de samenhang tussen deze soort klachten merkt en kan waarnemen. 

Door het werk in de praktijk begrijp ik steeds beter hoe klachten samenhangen (verder dan alleen de theoretische kennis of inzichten) en dat comorbiditeit vaker de norm dan uitzondering is. 

Dat is geen geheel nieuw inzicht, maar het vormt in die zin wel een waardevolle aanvulling. Het verrijkt mijn kennis met concrete ervaringen uit de praktijk. 

Hoe ervaar jij de wisselwerking tussen onderzoek en praktijk in je dagelijkse werk?

Het is altijd mijn ambitie geweest om onderzoek en praktijk te combineren, en zodra deze mogelijkheid zich voordeed heb ik die aangegrepen. Ik ervaar die combinatie als zeer waardevol. Ik merk dat het prettig is om met een onderzoekende blik naar de praktijk te kijken, en anderzijds biedt het ook inspiratie en aanknopingspunten voor onderzoek. Ik ben ervan overtuigd dat goed klinisch onderzoek sterk gebaat is aan deze koppeling, en andersom geldt hetzelfde. Daarnaast vind ik het verrijkend om nieuwe dingen te leren van mijn nieuwe collega-psychologen en met hen samen te werken. Dat biedt vaak nieuwe perspectieven. 

Niet alle behandelaren hebben veel affiniteit met wetenschappelijke literatuur, terwijl sommige onderzoekers juist te strikt vasthouden aan evidence-based protocollen met weinig ruimte voor individueel maatwerk. Hoe kijk jij daarnaar? En hoe zorg je dat jouw onderzoeksresultaten de praktijk ook echt bereiken?

De plek waar ik werkzaam ben vormt daarin een uitzondering. We hebben een sterk academisch netwerk. Verschillende collega’s werken zowel aan de universiteit als in de praktijk, en er lopen veel onderzoeken. De focus ligt dus al sterk op wetenschappelijk onderzoek. Wat betreft het volgen van protocollen: ik denk dat het goed is om te erkennen dat het soms een uitdaging kan zijn om deze precies te volgen en ruimte over te laten voor aanpassingen aan de individuele patiënt. Ik geloof wel dat dit vaak binnen de kaders van een protocol kan gebeuren, al zal dat ook afhangen van de specifieke studie, opzet en het protocol. 

Ik ben lid van een ImRs consortium en houd me bezig met een aantal verschillende taken om valorisatie en overdracht naar de praktijk te faciliteren. Daarnaast bezoek ik congressen en geef ik presentaties over de bevindingen. Dat geldt uiteraard niet alleen voor mij, maar ook voor mijn collega’s. 

Jouw carrièrepad is een schoolvoorbeeld van het scientist-practitioner model. Wat zou je jonge psychologen willen meegeven die, net als jij, een brug willen slaan tussen onderzoek en praktijk?

Ik moet toegeven dat het een uitdagend pad is of kan zijn, vooral omdat er geen vaste route bestaat. Het is belangrijk om te beseffen dat je expertise en bijdrage ligt op het snijvlak van praktijk en onderzoek en dat je je specialisatie op die gebieden ontwikkelt. Het vergt dus enige planning en het is verstandig om hier vroeg mee te beginnen. Tegelijkertijd ken ik ook genoeg collega’s die later het onderzoeksveld zijn ingegaan, dus deze mogelijkheden liggen er zeker ook. Het hangt naar mijn mening ook af van hoe je aan de balans werkt en wat je wil bereiken. Het brengt wel af en toe uitdagingen met zich mee, en kan druk zijn van tijd tot tijd. Maar, ik wil vooral meegeven dat als je ambitie hier ligt het een hele mooie en waardevolle positie is en ik zeker kan aanraden om dit na te streven. 

En tot slot, welke onbeantwoorde vragen hoop jij in de komende jaren te onderzoeken?

Mijn onderzoek richt zich voornamelijk op ImRs, en deels ook nog op EMDR. Belangrijke vragen die er nog liggen zijn gericht op de werkingsmechanismen van deze behandelingen, in het bijzonder bij ImRs, voorspellers van behandeleffectiviteit (ook van verschillende vormen van ImRs), en de vraag welke aspecten van het emotioneel geheugen veranderen tijdens traumabehandeling. 

Referenties

Assmann, N., Fassbinder, E., Schaich, A., Lee, C. W., Boterhoven de Haan, K., Rijkeboer, M., & Arntz, A. (2021). Differential effects of comorbid psychiatric disorders on treatment outcome in posttraumatic stress disorder from childhood trauma. Journal of Clinical Medicine, 10(16), 3708.

Boterhoven-De Haan, K. L. B., Lee, C. W., Fassbinder, E., Van Es, S. M., Menninga, S., Meewisse, M. L., ... & Arntz, A. (2020). Imagery rescripting and eye movement desensitisation and reprocessing as treatment for adults with post-traumatic stress disorder from childhood trauma: randomised clinical trial. The British Journal of Psychiatry, 217(5), 609-615.

Koetsier, T., Apeldoorn, J., & Nugter, A. (2024). Working mechanisms of imagery rescripting (ImRs) in adult patients with childhood-related PTSD: a pilot study. European Journal of Psychotraumatology, 15(1), 2339702.

Rameckers, S. A., van Emmerik, A. A., Bachrach, N., Lee, C. W., Morina, N., & Arntz, A. (2021). The impact of childhood maltreatment on the severity of childhood-related posttraumatic stress disorder in adults. Child abuse & neglect, 120, 105208.

Rameckers, S. A., van Emmerik, A. A., de Haan, K. B., Kousemaker, M., Fassbinder, E., Lee, C. W., ... & Arntz, A. (2024). The working mechanisms of imagery rescripting and eye movement desensitization and reprocessing: Findings from a randomised controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 175, 104492.

Wibbelink, C. J., Lee, C. W., Bachrach, N., Dominguez, S. K., Ehring, T., van Es, S. M., ... & Arntz, A. (2021). The effect of twice-weekly versus once-weekly sessions of either imagery rescripting or eye movement desensitization and reprocessing for adults with PTSD from childhood trauma (IREM-Freq): a study protocol for an international randomized clinical trial. Trials, 22(1), 848.