De invloed van culturele factoren op suïcide - Interview met Indra Boedjarath

Indra Boedjarath is in december 2022 gepromoveerd op haar onderzoek over de relatie tussen cultuur en suïcide. Verder is Indra werkzaam als psychotherapeut en heeft zij diverse bestuursfuncties gehad. Zij zag in de praktijk dat suïcide niet altijd psychische oorzaken heeft, maar er ook culturele invloeden zijn. In dit interview vertelt zij over haar onderzoek.

Waarom heeft u voor het toegespitste onderwerp van suïcide en cultuur gekozen?

De keuze voor cultuur was heel duidelijk; gedurende mijn gehele loopbaan heb ik mij met interculturalisatie beziggehouden. Ik heb als directeur gewerkt voor Mikado, landelijk kenniscentrum voor interculturele zorg, ik was afdelingshoofd transculturele hulpverlening bij Riagg Rijnmond en ik geef regelmatig lezingen over dit onderwerp en schrijf erover. De reguliere hulpverlening is vooral gestoeld op de westerse leest. De methodieken die we leren en ontwikkelen, zijn gestandaardiseerd en ontwikkeld voor de westerse bevolking, met her en der wat uitzonderingen. Er zijn mensen uit andere, niet-westerse culturen, waarbij dat niet één op één aansluit. Je hebt dan aanpassingen te maken om toch aan de slag te kunnen met de problemen die zich aandienen. Dat was en is mijn werk: beleid, praktijk en wetenschap verrijken met interculturele kennis.

Suïcide viel mij in de praktijk al eerder op als meer voorkomend bij bepaalde groepen. Dat werd bevestigd door een onderzoek van de GGD Den Haag, wat liet zien dat de suïcidecijfers bij bepaalde etnische groepen hoger zijn dan bij andere groepen (Burger et al., 2005; Burger, 2013). Suïcidepogingen waren namelijk vier tot zes keer hoger bij Hindostaanse meisjes en jonge vrouwen. Ook een landelijk onderzoek liet verschil in etniciteit bij suïcide zien: de Surinaamse doelgroep scoorde hoger dan autochtone leeftijdsgroepen (Garssen et al., 2007). Zo waren er ruim twee keer zoveel suïcides bij 25- tot 35-jarige Afro-Surinaamse mannen en 45- tot 55-jarige Surinaams-Hindostaanse mannen. Dit zijn cijfermatige bevinden die later nog herhaald zijn voor suïcidepogingen. Wat betreft etniciteit is de laatste jaren de Turkse doelgroep bovenaan komen te staan; met name het aantal suïcidepogingen bij Turkse meisjes en jonge vrouwen valt op.









Wat was het speerpunt van uw onderzoek naar aanleiding van deze bevindingen?

De eerdergenoemde onderzoeken bleven cijfermatige bevindingen. Ik wilde weten: ‘hoe kunnen we dit verklaren en begrijpen?’ Kwalitatief onderzoek was er eigenlijk nauwelijks, terwijl ik de kwalitatieve kant wel zag in de spreekkamer. Ik kende de verhalen. Soms zag ik psychische beelden, zoals depressie of borderline, wat normaliter het meest gekoppeld wordt aan suïcidaliteit in de literatuur. Bij het merendeel zag ik echter geen uitgesproken psychische beelden. Dus wat dan wel? Ik zag de inbedding in socio-culturele factoren, wat mijn interesse wekte. Wat maakt nou dat wat we leren in de schoolbanken, niet overeenkomt met wat we zien in de praktijk? Hoe kunnen we dat anders doen?

Dat is een interessante, maar best wel brede vraagstelling. Hoe heeft u dit aangepakt?

Om de rol van cultuur in suïcide beter te begrijpen, moesten we culturele factoren gaan operationaliseren. Daarvoor hebben we theoretische concepten cultureel sensitief gemaakt om de culturele factoren te kunnen ontsluiten. Ook heb ik het concept ‘culturele autopsie’ geïntroduceerd, analoog aan de psychologische autopsie waarmee je beoordeelt of iemand is overleden aan suïcide of bijvoorbeeld aan ongeluk of moord. Je kijkt bijvoorbeeld naar medische dossiers en eventuele afscheidsbrieven. Bij culturele autopsie moet je eerst de cultuur van het slachtoffer bestuderen. Als je het hebt over de Chinese cultuur, moet je bijvoorbeeld weten wat kenmerkende elementen zijn, zonder dat als een vaststaand iets te nemen. Als daar positief op geantwoord wordt, bijvoorbeeld academisch succes als een kenmerk voor de Chinese cultuur, kun je doorvragen.

Dus je begint met het vaststellen van de cultuur van het slachtoffer. Vervolgens bestudeer je specifiek culturele concepten die eventueel gekoppeld zijn aan het voorkomen van suïcide?

Ja, klopt. In de cultuur ben je natuurlijk als onderzoeker ook afhankelijk van mensen uit de cultuur als je er zelf niet één bent. En ook al ben je er zelf één, je bent er maar één. En cultuur is dynamisch. Een team vormen van meerdere mensen is heel erg belangrijk voor de betrouwbaarheid, net zoals literatuurstudie. Als die op psychisch gebied niet te vinden is over de cultuur, zoek dan bijvoorbeeld op huisvesting, zoals ouderenwoningen. Vaak vind je informatie over een bepaalde cultuur op heel andere terreinen. Die informatie neem je mee in je culturele autopsie. Dat toets je zo: ‘zoals het klinkt, is dit bekend in de cultuur, geldt dat ook voor jullie?’ Eigenlijk ben je een soort recherche.

U noemde eerder dat u ook gevallen in de praktijk zag van suïcidale personen die bijvoorbeeld geen depressie hadden. Hoe kwamen zij dan in uw praktijk terecht?

Vooral onder meiden zag ik vaak dat ze bij de huisarts terecht kwamen door terugkerende conflicten met ouders, en daaruit volgend zich terugtrokken of agressief werden. Soms was er een verwijzing via het ziekenhuis door een suïcidepoging. Meestal was er dan niet zozeer sprake van een depressie. Opvallend was dat het vaak jonge, gehuwde vrouwen waren, terwijl gehuwd zijn als een beschermende factor geldt voor suïcide. Daarmee kom ik terug op dat dat geldend is voor de westerse cultuur en niet zozeer voor Chinese of Indiase jonge vrouwen. Zij zitten soms ingekapseld in het systeem van de schoonfamilie, waarin ze aan allerlei normen moeten voldoen en juist in de knel kunnen komen. Of ze groeien op met andere normen en waarden thuis dan in de omgeving van vrienden en school, die kunnen botsen. In dat soort redelijk ‘onschuldige’ factoren ligt vaak een suïcidepoging.

In uw proefschrift is te lezen dat eer een belangrijk cultureel concept is in relatie tot suïcide. Wordt suïcide gezien als een soort snelle poging om eer te herstellen?

Ja, het kan herstel zijn, maar het kan ook een vlucht zijn. Bij mannen zag ik vaak dat het een faalervaring was niet te kunnen voldoen aan de verwachtingen van anderen. En daarin zie je ook de werking van de groepsgebondenheid. Als je goed studeert, academisch succes behaalt, maak je de hele familie trots en word je op handen gedragen. Maar als je faalt in je studie, dan kan dat een schaamte teweegbrengen voor de hele familie. Dat wil je niet op je op je geweten hebben en dat legt een smet op de eer van de familie. Op die manier is de verbondenheid met de groep heel groot, en de reactie van de groep kan een impact hebben op het voelen en doen en denken. Suïcide is vaak heel impulsief en gebeurt vaak in een relatief korte periode. Denk aan een ruzie met de ouders nadat een meisje is gesignaleerd met een jongen terwijl dat niet geoorloofd is, want dat is niet eervol. De ouders worden boos op het kind en er ontstaat een knallende ruzie. Het meisje loopt naar de badkamer en pakt een fles chloor. Ook dat soort gruwelijke middelen worden vaak gebruikt. Dat is niet zozeer cultureel ingebed, maar gewenning van zien wat anderen doen. Door het zien gaat het tot je oplossingsmogelijkheden behoren. En in die zin, als het een groep is die hetzelfde doet, dan zou je dat als onderdeel van de culturele gedragingen kunnen noemen.

Heeft u ervaring met hoe de gemeenschap reageert als iemand suïcide pleegt?

Er wordt verschillend op gereageerd. Bij zowel suïcidepogingen als suïcide valt op dat er nauwelijks over gesproken wordt. Bij suïcidepogingen zie je dat hetgeen wat niet gecommuniceerd door het slachtoffer kon worden, in één keer in beweging komt. De suïcidepoging is bijna een soort communicatiemiddel om uit het conflict te komen. Het brengt schrik of schuld teweeg, waar niet openlijk over gesproken, en wat vaak leidt tot ruimte voor het slachtoffer. Suïcide kan ook als een straf gezien worden. Bijvoorbeeld wanneer de vrouw van een mishandelende, drinkende partner suïcide pleegt. De partner wordt dan met de nek aangekeken door de familie en de samenleving. Dit zijn conceptualisaties die heel moeilijk vanuit de westerse perspectief te bevatten zijn. Mijn onderzoekspopulatie, de Hindostanen, kennen een heel systeem van aankondigingen van huwelijken, geboortes, maar ook overlijdens. Als het om suïcide gaat, dan wordt er alleen gezegd ‘plotseling overleden’. Iedereen weet het, maar niemand praat erover. Vaak wordt er dan wel naar de omgeving gekeken in plaats van de persoon, waar is de oorzaak of zelfs schuld te vinden?

Wat waren andere belangrijke culturele factoren die in het onderzoek naar voren kwamen?

Vanuit het Hindoeïsme is dat bijvoorbeeld reïncarnatie: het geloof in een cyclus van geboorte en wedergeboorte, totdat je verlossing, nirvana, bereikt. En je bouwt een karma op: het geheel van alle goede en slechte daden. Wat ik tegenkom is dat de dagelijkse verwoording van dat soort concepten, niet zozeer direct gekoppeld aan religie. Reïncarnatie of karma wordt dan niet concreet benoemd, maar eerder: ‘ik zal wel iets verkeerd hebben gedaan’. ‘Dit is mijn lot’. ‘Ik krijg het wel beter’. Dat zijn vrij simpele onschuldige uitspraken. Maar als je de groep kent, de cultuur kent, dan verwijst dat naar: ‘Ik krijg het beter in een volgend leven’. ‘Ik zal wel slechte karma hebben opgebouwd in een vorig leven, waardoor in dit leven wat te verduren heb’.

Is dat soort uitspraken iets waar behandelaars alert op zouden moeten zijn?

Zeker. Je zou eigenlijk een signalenlijstje kunnen maken van bepaalde culturen. Net zo’n een lijstje zoals gedragingen die we kennen in aanloop tot suïcide, zoals spullen weggeven, zich terugtrekken, et cetera. Wat valt op? Als iemand zegt ‘dat is mijn lot’, vraag door. Wat betekent dat? Is dat berusting, een doodlopende weg? Je hoeft daarvoor geen studie culturele antropologie te hebben of alle culturen te kennen. De persoon tegenover je, die heeft de vertaling van de cultuur in zich.

Wat voor advies zou u meegeven aan behandelaren die bijvoorbeeld weinig ervaring met verschillende culturen hebben?

Wees er bewust van dat bepaalde groepen kwetsbaarder zijn voor suïcide, en dat klachtgericht werken niet de enige focus mag zijn. Denk er ook aan de context, het systeem, erbij te betrekken. Het individu alleen is te weinig om dit soort problemen te verhelpen. Je hoeft niet iedereen erbij te betrekken, maar besteed aandacht aan hoe de problemen zijn ingebed in de familie. Dat kan ook iemand zijn die op achtduizend kilometer verder een opvoedende rol heeft via beeldbellen. Denk dus ruimer dan wat je hebt geleerd in de schoolbanken. Dat vraagt loslaten van zekerheden en dat vergt moed. Maar het is het investeren waard en ik zou het zelfs een verplichting willen noemen, omdat je anders onethisch bezig bent. Ik vind dat elke hulpverlener zichzelf de vraag zou moeten stellen: ‘Als ik in de hulpverlening kwam, wat voor hulp zou ik dan willen? Wil ik één van de vijf routes ingestuurd worden? Of wil ik dat er naar mij gekeken wordt; wie ben ik en wat heb ik nodig?’

U benoemde dat het concept ‘culturele autopsie’ verder uitgewerkt kan worden door toekomstige onderzoekers. Zijn er nog andere punten die hoog op de onderzoeksagenda moeten staan?

Überhaupt om cultuur serieuzer te nemen in de suïcide richtlijnen. Het is nu vaak een sterretje, addendum of categorie overig, terwijl iedereen een cultuur heeft. Ik zou graag willen bereiken dat men niet enkel over cultuur gaat praten, maar ook gaan reflecteren.

Referenties

Boedjarath, I. (2022). Culture and suicide: An exploration of cultural factors involved in suicide . UvA-DARE.

Burger, I. (2013). Resultaten registratie suicidaal gedrag. Epidemiologisch Bulletin, 48(1/2), 12–28.

Burger, I., van Hemert, A. M., Bindraban, C. A., & Schudel, W. J. (2005). Parasuïcides in Den Haag. Meldingen in de jaren 2000–2004. Epidemiologisch Bulletin, 40(4), 2–8.

Garssen, M. J., Hoogenboezem, J., & Kerkhof A. J. F. M. (2007). Zelfdoding onder Nederlandse Surinamers naar etniciteit. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 373–381.