Imaginaire Rescripting voor Patiënten met PTSS en Ernstig Ondergewicht? - Interview met Dr. Marieke ten Napel-Schutz

Je onderzoek richt zich op eetstoornissen, posttraumatische stressstoornis (PTSS), persoonlijkheidsstoornissen en experiëntiële interventies. Binnen je promotieonderzoek heb je traumabehandeling bij mensen met ernstig ondergewicht onderzocht. Wat waren de resultaten?

De resultaten laten zien dat traumabehandeling met Imaginaire Rescripting (ImRs) gerelateerd is aan een sterke afname in PTSS-symptomen tijdens een klinische eerstoornisbehandeling zonder deze behandeling te verstoren. Er werden ook sterke effecten gevonden op een reeks secundaire emotionele en cognitieve maten zoals de emotionele ervaring van woede, schuld, schaamte, walging en negatieve cognities over de wereld, het zelf en het lichaam. Ook verminderden moeilijkheden met emotieregulatie. Geconcludeerd kon worden dat ImRs van traumatische herinneringen een mogelijke en veilige interventie is in een klinische setting voor eetstoornis patiënten met ondergewicht.

Wat maakt deze patiëntengroepen voor jou zo fascinerend en in hoeverre hebben jouw inzichten als behandelaar je geholpen bij je onderzoek?

Deze groep patiënten met zowel ondergewicht als PTSS hebben ernstigere eetstoornis symptomen, slechtere behandeluitkomsten, beëindigen vaker voortijdig de behandeling en hebben een grotere kans op terugval dan patiënten met ondergewicht zonder PTSS. We zagen dan ook in onze kliniek regelmatig dat de PTSS-symptomen toenamen als het gewicht ook toenam. Hierdoor werd het lastig de gewichtstoename voort te zetten. Patiënten stopten dan met de behandeling. Hiernaast komt uit onderzoek naar voren dat het aandacht en concentratievermogen verstoord kan zijn wanneer er sprake is van ondergewicht, er mogelijk verminderd emoties ervaren kunnen worden, het cognitief functioneren onderdrukt is en er problemen kunnen zijn met de emotieregulatie. Deze aspecten zijn wel nodig voor een goede traumabehandeling, waardoor traumabehandeling niet werd aangeboden aan patiënten met ernstig ondergewicht.

Vanuit mijn rol als behandelaar zag ik soms patiënten die wel voldoende aandacht en concentratie, emotionele beleving en mogelijkheden tot emotieregulatie bezaten. Hierdoor ontstond het idee om te gaan onderzoeken of het niet mogelijk was trauma te behandelen tijdens ondergewicht.

De comorbiditeit van PTSS en eetstoornissen lijkt in de praktijk vaak voor te komen. Hoe verklaar je dit comorbide optreden?

Hier is niet één verklaring voor, en er is opvallend weinig empirische literatuur hierover. Er is in een systematische review geschreven over een sterke relatie tussen kindermishandeling en de ontwikkeling van een eetstoornis en/of PTSS. Kwalitatief onderzoek laat zien dat patiënten met anorexia aangeven dat hun eetstoornis kan helpen om met moeilijke ervaringen om te gaan. Patiënten geven aan dat het niet eten en het hebben van ondergewicht helpt om met lastige gevoelens om te gaan.

Zoals eerder genoemd is één van je onderzochte experiëntiële technieken ImRs. Wat is volgens jou het precieze werkzame element in ImRs?

Uit de literatuur komt met name naar voren dat het werkzame element van ImRs het veranderen van de betekenis van de traumatische ervaring is, door het ervaren van geïmagineerde interventies die de disfunctionele emotionele en interpersoonlijke betekenissen te corrigeren. Maar ook hier is meer onderzoek nodig om het precieze mechanisme van verandering te achterhalen.

Waarom is ImRs zo geschikt voor de behandeling van PTSS en zijn er contra-indicaties wanneer ImRs niet wordt aanbevolen?

Bij deze doelgroep hebben wij voor ImRs gekozen omdat patiënten in onderzoek hadden aangegeven deze interventie als minder belastend te ervaren vergeleken met exposure. 

Aangezien deze doelgroep gezien kan worden als zeer kwetsbaar was dit een belangrijke reden. Hiernaast blijkt ImRs meer verandering teweeg te brengen in secundaire traumasymptomen als woede, schuld en schaamte in vergelijking met andere traumabehandelingen. Aangezien wij deze emoties vaak zagen in de klinische eetstoornis populatie was dat ook een reden om voor ImRs te kiezen. Bij contra-indicaties is het naar mijn idee van belang dat de lichamelijke conditie van de patiënt voldoende stabiel is en uit het onderzoek bleek dat er goede begeleiding moet zijn gedurende de maaltijden in de periode van de trauma behandeling.

Je hebt vastgesteld dat ImRs intens wordt beleefd, dit is het tegenovergestelde van de aanname tot nu toe dat mensen met ondergewicht problemen hebben met het ervaren van emoties. Hoe verklaar je dit resultaat?

Ik denk dat het patiënten onder andere heeft geholpen dat de traumabehandeling in de klinische setting werd aangeboden. Hierdoor bevonden zij zich in een veilige omgeving met een zeer steunende patiëntengroep en steunend behandelteam. In deze context hebben zij de eetstoornis als coping kunnen loslaten en de emoties kunnen toelaten. Meerdere deelnemers hebben aangegeven dat zij in een andere context gestopt zouden zijn met eten om zo de gevoelens te vermijden. In de steunende context van de kliniek ervaarden zij hulp bij herbelevingen, dissociaties en flashbacks.

Waarom is de mogelijkheid voor het individualiseren van behandelprotocollen vooral zo belangrijk bij mensen met PTSS en anorexia nervosa?

Uit ons onderzoek is gebleken dat er diverse aanpassingen nodig waren in het protocol en dit was anders voor de verschillende individuen die meededen aan het onderzoek. Dit is heel belangrijk om ervoor te zorgen dat iemand de behandeling vol kan houden.

Zo was het voor iemand nodig om de behandeling lopend te doen om zo het contact met het lichaam niet te verliezen, was het voor iemand anders nodig de behandeling in een hele stille kamer te doen zodat er voldoende aandacht en concentratie kon zijn, en voor de ander was het belangrijk om niet al te fantasievolle rescriptingen te gebruiken, of zover mogelijk van een eetmoment de traumabehandeling te plannen, enzovoort.

Verder heb je ervaringen van behandelaren met verschillende experiëntiële traumagerichte interventies kwalitatief onderzocht. Denk je, en zo ja om welke redenen, dat er meer onderzoek moet worden gericht op de rol van de behandelaar en de uitdagingen waarmee behandelaren kunnen worden geconfronteerd tijdens interventies van complexe traumaproblematiek?

Ja, ik denk dat het zeker van belang is dat er meer onderzoek komt naar de rol van de behandelaar en de uitdagingen waarmee zij worden geconfronteerd. We hebben in ons onderzoek een aantal uitdagingen van therapeuten gehoord, zoals: dat het werken met een groep waarbij het risico bestaat dat zij komen te overlijden als de behandeling niet aanslaat een groot appel doet op de behandelaren. Of de uitdaging om hoop te houden bij een groep die zelf nauwelijks hoop durft te hebben en die heel moeilijk behandelbaar is. Het durven ingrijpen in een imaginaire situatie terwijl je een zeer kwetsbaar ogende patiënt tegenover je ziet. Het bepalen van het moment van instappen in het traumatische beeld, als behandelaar, dat bemoeilijkt werd omdat het minder zichtbaar was bij iemand met ondergewicht wanneer de arousal hoog genoeg was enzovoort. Verder onderzoek naar uitdagingen kan toekomstige behandelaren helpen zich voor te bereiden op dergelijke behandelingen.

Wat zou je behandelaren aanraden die aarzelen om (onderliggende) traumagerelateerde problematieken te behandelen bij patiënten met ondergewicht?

Ik zou aangeven dat het goed is dat ze aarzelen. We hebben nu alleen deze pilotstudie die aangeeft dat het mogelijk is in een klinische context. Ik zou ze aanraden goed de onderzoeken te volgen die eraan gaan komen op dit gebied. Het is uitermate belangrijk dat patiënten goede somatische controles hebben, voldoende lichamelijk stabiel zijn en zich in een zeer steunende context bevinden.

Hoe schat je de generaliseerbaarheid van de gevondenen resultaten1 in voor mensen met een andere eetstoornissen met comorbide PTSS, zoals boulimia nervosa of eetbuienstoornis?

Het blijft van belang dat er goed gekeken wordt naar de klacht die als hoofddiagnose kan worden aangemerkt. Als de PTSS de eetstoornisbehandeling in de weg staat kan gekeken worden of de PTSS parallel behandeld kan worden naast de eetstoornis. Gelukkig lopen er momenteel diverse onderzoeken die deze andere eetstoornissen met comorbide PTSS onderzoeken. Bij de Nederlandse Academie Eetstoornissen (NAE) is een special interest group (SIG) trauma en eeststoornissen waar deze onderzoekers samen komen.

Welke belangrijke vragen blijven nog onbeantwoord binnen het gebied van comorbide PTSS en eetstoornis problematiek, en de behandeling van beiden? Zijn er plannen voor een vervolgonderzoek en zo ja, hoe en wat?

Er is in 2019 een factsheet ontwikkelt door het Eetstoornis Experts Netwerk & Specialisme Trauma waarin ze een start hebben gemaakt met een opsomming van de bevindingen uit de literatuur gevolg met pratice-based overwegingen. Maar er blijven nog vele vragen liggen op het gebied van comorbide PTSS en eetstoornisproblematiek. Recent is er een subsidie van ZonMW toegekend aan onderzoek naar trauma en eetstoornissen. Wij zijn gestart met een klein pilotonderzoek, meer follow-up studies zijn nodig naar de mogelijkheid en effectiviteit van traumabehandeling bij patiënten met een eetstoornis. Er kan bijvoorbeeld gedacht worden aan een randomized controlled trial (RCT) om te onderzoeken wat de beste fase voor welke patiënt is om het trauma te behandelen. In toekomstig onderzoek zou het mooi zijn als er een goed gecontroleerde vergelijkende studie zou komen waarin andere evidence-based trauma behandelingen zoals imaginaire exposure, narratieve exposure therapie, EMDR of andere vormen van traumagerichte behandelingen met elkaar vergeleken worden. In ons onderzoek kwam naar voren dat de ondersteuning van het klinisch behandelteam erg belangrijk was. Een kosteneffectiviteit studie zou kunnen onderzoeken in welke mate de ondersteuning van een klinisch team nodig is. In ons onderzoek bleken de traumaklachten toe te nemen gedurende de baseline periode. Toekomstig onderzoek zou kunnen onderzoeken of dit opnieuw gebeurt en zo ja wat de reden is van deze toename van traumaklachten voorafgaand aan de trauma behandeling.

Referenties

Brewerton T. D. (2007). Eating disorders, trauma, and comorbidity: focus on PTSD. Eating disorders, 15(4), 285–304. https://doi.org/10.1080/10640260701454311

Gregertsen, E. C., Mandy, W., & Serpell, L. (2017). The Egosyntonic Nature of Anorexia: An Impediment to Recovery in Anorexia Nervosa Treatment. Frontiers in psychology, 8, 2273. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.02273

Kyriacou, O., Easter, A., & Tchanturia, K. (2009). Comparing views of patients, parents, and clinicians on emotions in anorexia: a qualitative study. Journal of health psychology, 14(7), 843–854. https://doi.org/10.1177/1359105309340977

Marzola, E., Abbate-Daga, G., Gramaglia, C., Amianto, F., & Fassino, S. (2015). A qualitative investigation into anorexia nervosa: The inner perspective. Cogent Psychology, 2. https://doi.org/10.1080/23311908.2015.1032493

Molendijk, M. L., Hoek, H. W., Brewerton, T. D., & Elzinga, B. M. (2017). Childhood maltreatment and eating disorder pathology: a systematic review and dose-response meta-analysis. Psychological medicine, 47(8), 1402–1416. https://doi.org/10.1017/S0033291716003561

Nordbø, R. H., Espeset, E. M., Gulliksen, K. S., Skårderud, F., & Holte, A. (2006). The meaning of self-starvation: qualitative study of patients' perception of anorexia nervosa. The International journal of eating disorders, 39(7), 556–564. https://doi.org/10.1002/eat.20276

Ten Napel-Schutz, M. C., Abma, T. A., Bamelis, L. L., & Arntz, A. (2017). How to Train Experienced Therapists in a New Method: A Qualitative Study into Therapists' Views. Clinical psychology & psychotherapy, 24(2), 359–372. https://doi.org/10.1002/cpp.2004

Ten Napel-Schutz, M. C., Karbouniaris, S., Mares, S. H. W., Arntz, A., & Abma, T. A. (2022). Perspectives of underweight people with eating disorders on receiving Imagery Rescripting trauma treatment: a qualitative study of their experiences. Journal of eating disorders, 10(1), 188. https://doi.org/10.1186/s40337-022-00712-9

Ten Napel-Schutz, M. C., Vroling, M., Mares, S. H. W., & Arntz, A. (2022). Treating PTSD with Imagery Rescripting in underweight eating disorder patients: a multiple baseline case series study. Journal of eating disorders, 10(1), 35. https://doi.org/10.1186/s40337-022-00558-1