De weg vooruit in trauma en herstel. Ervaringsverslag van het 35e ISTSS congres in Boston.

Door Yoki Linn Mertens

Het is vroeg in Boston, het weer is snerpend koud, maar de zaal is afgeladen om Judith Herman’s openingskeynote te horen. Zeventienhonderd bezoekers, een recordaantal voor de ISTSS, de internationale vereniging voor psychotrauma. Het is 27 jaar sinds Herman in haar veelgeprezen boek “Trauma en Herstel” als eerste het concept ‘complexe PTSS’ introduceerde. Hoe ver zijn we sindsdien gekomen in onderzoek, behandeling en beleid als het gaat om herstel na psychotrauma? Om die vraag draaide het 35e jaarcongres van de ISTSS.

Complexe PTSS: De nieuwe/oude bekende

Juist een recente ontwikkeling op het gebied van complexe PTSS zingt als succesverhaal in meerdere symposia rond: de inclusie van deze diagnose in het ICD-11 classificatiesysteem. Volgens deelnemers zorgt dit voor accuratere diagnostiek bij personen met ernstige traumagerelateerde klachten zonder een directe oorzaak-gevolg relatie of recente traumatisatie. Ook betekent deze classificatie volgens velen erkenning van de impact van vroegkinderlijke tegenspoed. Netwerkanalyse en latente klassenanalyse bevestigen dat PTSS en de drie bijkomende criteria van complexe PTSS (disregulatie van affect, negatief zelfconcept en interpersoonlijke problemen) afzonderlijke netwerkclusters en latente profielen vormen, en kunnen worden onderscheiden van borderline persoonlijkheidsstoornis (Philip Hyland).

De opkomst van biomarkers

Wat heeft onze toegenomen biologische kennis ons opgeleverd? Kunnen biomarkers worden ingezet als risicofactoren of voorspellers voor behandeluitkomst? Een tweedelig panel en verschillende symposia bracht de expertise van onder meer Martin Teicher, Kerry Ressler, Ronald Kessler, Elisabeth Binder, Charles Nemeroff en Yuval Neria, bijeen op het gebied van genetica, epigenetica, psychofysiologie, neurobiologie en het neuroendocrien systeem. De algemene consensus: biomarkers bevatten veel informatie en kunnen zeer voorspellend zijn, mits ze kunnen worden geïntegreerd in een coherent, multivariaat model. Dit, echter, blijft nog altijd een uitdaging. Rachel Yehuda bracht daarbij een controversieel punt in: wat te doen als klinische informatie en biomarkers elkaar tegenspreken? Wie moeten we vertrouwen wanneer de patiënt geen klachtafname rapporteert, maar wel verbeteringen laat zien in angstinhibitie, gemeten door de schrikrespons, zoals onderzoek van Tania Jovanovic onder meer laat zien? Naar de rationale van de experts zou zelfrapportage niet altijd de eerste keus moeten zijn, omdat hiervoor een zekere mate van zelfinzicht nodig is (Yehuda: “Iemand zijn eigen toestand laten beschrijven, is veelgevraagd van onze patienten”) en omdat deze gevoelig is voor diverse vormen van bias.



De beste behandeling

Hoe staat het met traumabehandeling? Er lijkt geen gebrek aan evidence-based behandelingen voor PTSS, zoals beschreven in de recente ISTSS behandelrichtlijnen (2018). Traumagerichte behandeling lijkt ook effectief voor complexe PTSS, maar ernstige mishandeling in de kindertijd lijkt dit effect te modereren (Thanos Karatzias en Marylene Cloitre). Voor deze groep verdienen meer gespecialiseerde behandelvormen, bijvoorbeeld gericht op zelfcompassie en dissociatie, meer onderzoek. Behandelingen zoals Prolonged Exposure (PE) en Cognitive Processing Therapy (CPT) zijn, met succesvolle transities naar e-health, multimodaal effectief gebleken. Online interventies werden ook succesvol toegepast bij patiënten met ernstige dissociatieve klachten (Bethany Brandt) en ingezet bij moeilijk bereikbare, getraumatiseerde gemeenschappen in lage inkomenslanden in het kader van global mental health (Theresa Betancourt). Tegelijkertijd tonen futuristisch-ogende technologische aanpassingen van bestaande behandelingen, zoals 3MDR (Marieke van Gelderen, Mirjam Nijdam, Eric Vermetten en anderen), dat gebaseerd is op principes van EMDR, belofte.

Wanneer ik de kans kreeg Patricia Resick, bedenker van CPT en ontvanger van de ISTSS Lifetime Achievement Award dit jaar, tijdens de Student Lunch te vragen wat zij vond van de huidige trend richting transdiagnostische behandeling, zoals procesgedreven cognitieve gedragstherapie (Stefan Hofman), reageerde ze sceptisch. Er is geen bewijs dat een focus op transdiagnostische processen, zoals negatief denken, tot gelijke of betere resultaten leidt dan een focus op PTSS-specifieke patronen. Aan de andere kant wees Herman, bijgevallen door een deel van het publiek, op de rol die een sterke therapeutische alliantie kan spelen.

3MDR - een nieuwe exposure techniek

Betrouwbare algoritmen

Een spannend kijkje in de toekomst biedt de fusie van machine learning technieken en trauma-onderzoek. Het construct PTSS is in de kern problematisch vanwege de grote heterogeniteit (leestip voor geïnteresseerden: Isaac Galatzer-Levy en Richard Bryant, “636.120 manieren om posttraumatische stressstoornis te hebben”, uit 2013). Een omvattend predictiemodel moet dus zowel risico’s als buffers (zoals veerkracht) behelsen en tegelijkertijd aandacht schenken aan de complexe interrelaties van biologische en omgevingsinvloeden en de symptomen zelf. Dat betekent een model met meerdere datapunten op meerdere tijden, verschillende mogelijke voorspellers en uitkomsten en een onbevooroordeelde blik op de samenhang. Als het idee hieraan u doet duizelen, bent u niet de enige. Algoritmische machine learning kan ons helpen de complexiteit te ontwarren en meer objectiviteit in de klinische discussie in te brengen. Ter illustratie, een nieuw algoritme voor traumagerelateerde diagnosen liet in twee onafhankelijke groepen duidelijk zien dat PTSS-klachten depressiviteit voorspelden en niet andersom (Sisi Ma). Doordat algoritmes vrij zijn van a priori hypothesen en specifieke theoretische modellen, banen ze een weg naar data-driven voorspellingsmodellen (voor een overzicht van machine learning bij PTSS, zie Schultebraucks & Galatzer-Levy, 2019).

Reflecties van een ‘first-timer’

Voor het eerst zo’n groot traumacongres bezoeken leek intimiderend, maar terugkijkend was het de lange reis meer dan waard. Naast het luisteren naar diverse sprekers in het uitgebreide programma en het leren van experts uit het veld bood dit congres ook een uitstekende kans om te netwerken. Zo had ik de eer mijn onderzoek te bespreken met Bessel van der Kolk en Scott Orr, die nieuwsgierig de postersessies bezochten en vragen stelden aan onderzoekers in hun vroege loopbaan.

35ste ISTSS congres 2019

Kritische geluiden van bezoekers van buiten de Verenigde Staten waren de centraliteit van overwegend Amerikaanse ideeën over beleid en financiering en de wens voor een meer globale weerspiegeling van het traumanetwerk. Opvallend afwezig waren de kritische discussies in panels en symposia. Nu is het aannemelijk dat die gesprekken plaatsvonden tussen de bijeenkomsten door of tijdens de receptie. Echter, voor echt kritisch-wetenschappelijke reflectie zou menig bezoeker een gepassioneerd, respectvol debat met tegengestelde ideeën over de weg vooruit toejuichen. Naast alle (noodzakelijk!) gepraat over overbrugging van kloven tussen slachtoffers en omstanders, individuele en gemeenschapsinterventies, trauma-onderzoekers en clinici, clinici en politici, etc., zou ik graag meer aandacht zien voor constructieve discussie over de verschillen in het huidige wetenschappelijke debat over traumatische stress.





“Omdat we weten hoeveel er komt kijken bij de organisatie van zo’n congres, vooral veel dank aan de organiserende partij, het was strak geregeld. Tijdens het ESTSS congres in Rotterdam zijn al eerste stappen gezet om de organisaties dichter bij elkaar te krijgen. Het is mooi om verder te kijken op welke gebieden wij nog meer kunnen samenwerken. Wij spelen graag een rol in de versterking van de samenwerking tussen de Europese (ESTSS) en internationale vereniging (ISTSS). Er is wel nog veel meer kruisbestuiving mogelijk. Uiteindelijk werken wij in hetzelfde veld en worden we er beter van als wij elkaar informeren en van elkaar leren. The message is global!”

Miriam Lommen & Joanne Mouthaan, Organisatoren van de ESTSS 2019

Yoki Linn Mertens, MSc, is PhD student aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Vertaald door Joanne Mouthaan, Assistant Professor aan de Universiteit Leiden.

Dit verslag is tevens verschenen in Impact Magazine Q4 2019: NtVP katern_Impact Magazine 2019-4

Miram Lommen (links) en Joanne Mouthaan (rechts)